李云峰

建立基于電子病歷的臨床系統(tǒng)是醫(yī)院信息化發(fā)展的關(guān)鍵，電子病歷在臨床系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)和中心位置，所以臨床信息系統(tǒng)應(yīng)逐步覆蓋患者的整個(gè)診療環(huán)節(jié)，從而形成一份完整的電子病歷。那么電子病歷系統(tǒng)如何與其他臨床系統(tǒng)集成和互操作，將是本文探討的重點(diǎn)。

利用信息化的優(yōu)勢進(jìn)行資源整合，這點(diǎn)在很多服務(wù)行業(yè)已大行其道。如今，在醫(yī)療這個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，該趨勢初現(xiàn)端倪，并在新醫(yī)改的方案中得到了強(qiáng)化。作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，面向醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)服務(wù)的臨床信息系統(tǒng)（CIS）的建設(shè)和應(yīng)用也正成為一種趨勢。隨著新醫(yī)改政策的推進(jìn)，當(dāng)前很多醫(yī)院信息化建設(shè)的重心也從面向財(cái)務(wù)和管理的醫(yī)院信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)向以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)上來。

臨床信息系統(tǒng)概述

臨床信息系統(tǒng)（CIS）的作用是支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨床活動(dòng)，規(guī)范臨床診療流程，采集、存儲、處理和顯示患者臨床診療信息，積累和提供醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，并支持臨床咨詢、臨床輔助決策，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。在臨床意義上，電子病歷不僅僅是一個(gè)記錄，它還是一個(gè)信息高度集成的系統(tǒng)，電子病歷是醫(yī)院醫(yī)療工作的全面信息化，是建立健康檔案實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全面信息化的基礎(chǔ)。所以，電子病歷的建設(shè)是一個(gè)長期的過程，很大程度上它也需要各臨床信息系統(tǒng)的完善和支持，臨床信息系統(tǒng)是電子病歷數(shù)據(jù)的直接來源，它涉及醫(yī)生診療、護(hù)士護(hù)理、檢驗(yàn)檢查等患者就診過程中所有環(huán)節(jié)，包括：醫(yī)囑處理、病程記錄、檢驗(yàn)信息、影像信息、心電圖、監(jiān)護(hù)和麻醉等等各方面，這些信息系統(tǒng)在幫助醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)業(yè)務(wù)工作的同時(shí)，也有效地搜集了患者相關(guān)信息，所以電子病歷的建設(shè)也需要臨床各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的支持。

集成臨床信息系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)意義

1. 提高效率，增加效益

臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)，可促進(jìn)醫(yī)院以患者為中心，簡化診療流程，優(yōu)化就診環(huán)境。通過臨床各系統(tǒng)集成后的預(yù)約叫號功能，可有效減少患者就醫(yī)的無效等待時(shí)間。通過檢驗(yàn)檢查的電子化申請與閱讀報(bào)告，加快了患者的診療進(jìn)程，減少了患者在各部門之間流轉(zhuǎn)的盲目性，縮短了患者診療時(shí)間。并且隨著診療流程的電子化管理，醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查自動(dòng)計(jì)費(fèi)，減少了醫(yī)生護(hù)士的非醫(yī)療工作時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)技科室申請和接收報(bào)告的網(wǎng)絡(luò)化，加快了診療節(jié)奏，縮短診療時(shí)間，滿足臨床醫(yī)患雙方的需求。

通過臨床各信息系統(tǒng)的建設(shè)集成，增強(qiáng)了醫(yī)院診療管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，優(yōu)化了診療流程，提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯(cuò)，降低了醫(yī)療成本，控制不當(dāng)醫(yī)療行為，增強(qiáng)了醫(yī)院效益。

2. 增強(qiáng)信息管理性能

在醫(yī)療過程現(xiàn)場采集患者信息一直是臨床信息系統(tǒng)倡導(dǎo)的記錄方式。如何減輕錄入工作量，避免對醫(yī)療過程的干擾是信息錄入手段所追求的目標(biāo)。一方面，大量的醫(yī)療設(shè)備已具備數(shù)字化接口，如檢驗(yàn)檢查設(shè)備，信息系統(tǒng)可以通過接口自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，免去手工錄入的麻煩； 另一方面，各臨床信息系統(tǒng)之間的集成，通過統(tǒng)一的界面甚至是統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式可使各設(shè)備采集的各數(shù)據(jù)合理展現(xiàn)出來，供醫(yī)生診療過程中進(jìn)行分析，幫助診斷，也就有效地增強(qiáng)了各臨床信息的管理性能。

基于電子病歷的臨床系統(tǒng)建設(shè)分析

隨著各醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的不斷發(fā)展，如何將各個(gè)廠商各個(gè)系統(tǒng)有效地進(jìn)行整合，改變以往各個(gè)獨(dú)立的信息孤島，使其成為一個(gè)整體，幫助醫(yī)護(hù)人員在診療過程中能夠?qū)崟r(shí)了解患者所有相關(guān)信息，成為了醫(yī)院、信息廠商不得不面對的一個(gè)問題。通過對當(dāng)前技術(shù)手段的分析總結(jié)，筆者認(rèn)為主要可以通過以下四種方式來實(shí)現(xiàn)。

1. 界面整合

患者在接診過程中面臨著各類檢驗(yàn)檢查與診療流程，因?yàn)楦髁鞒虒?yīng)的信息系統(tǒng)有的可能通過IE瀏覽器進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，有的通過安裝客戶端方式進(jìn)行業(yè)務(wù)操作。將各流程對應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)在界面進(jìn)行整合，指的是在不改變原有業(yè)務(wù)系統(tǒng)工作模式的前提下，將用戶在各業(yè)務(wù)系統(tǒng)登錄界面整合在一起，配合單點(diǎn)登錄技術(shù)，用戶只需要輸入一次用戶名，密碼即可在一個(gè)界面內(nèi)展現(xiàn)所有流程，點(diǎn)擊對應(yīng)的流程后，后臺自動(dòng)轉(zhuǎn)到相應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行操作，給用戶的感覺是在一個(gè)界面進(jìn)行操作，而實(shí)際是各系統(tǒng)分工合作，不過是在登錄時(shí)的界面上有所統(tǒng)一。

2. 數(shù)據(jù)整合

各個(gè)子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)除了在本系統(tǒng)的采集、存儲、處理和顯示外，還要按照電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要求將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到電子病歷數(shù)據(jù)庫中，形成電子病歷，供電子病歷系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)使用，以及為區(qū)域醫(yī)療、個(gè)人健康檔案提供數(shù)據(jù)。電子病歷數(shù)據(jù)的使用應(yīng)該是雙向的，臨床信息系統(tǒng)內(nèi)的任何一個(gè)子系統(tǒng)可以使用電子病歷的數(shù)據(jù)及其他子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，同時(shí)這個(gè)子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)也須向其他系統(tǒng)開放。

3. 插件化處理方式

插件化集成方式指的是在一個(gè)統(tǒng)一的平臺上，將各信息系統(tǒng)操作方式通過插件方式集成在一起，通過第一次登錄安裝一次插件，讓用戶無需安裝客戶端等工具。在形式上感覺用戶是在一個(gè)系統(tǒng)上對所有臨床相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行管理，以及對各具體業(yè)務(wù)進(jìn)行操作，實(shí)際上底層鏈接到各個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的讀寫操作，這種集成方式不需要改變原有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)格式，集成相對比較方便，但是在展示上可以讓用戶感覺系統(tǒng)是高度統(tǒng)一的。在優(yōu)化了用戶使用感覺的同時(shí)，也減輕了各系統(tǒng)之間的協(xié)同工作量。相比界面整合形式，插件化處理的方式更為統(tǒng)一，效果更好。

4. 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

通過制定統(tǒng)一的元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的分類編碼、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式交換標(biāo)準(zhǔn)等，將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。這樣對于后續(xù)的各信息系統(tǒng)集成非常方便，對于各系統(tǒng)之間的讀寫只需要開放一個(gè)接口即可，這樣用戶在選擇系統(tǒng)時(shí)，只需要選擇一個(gè)流程優(yōu)化程度好、操作界面人性化程度高的臨床信息系統(tǒng)即可，底層數(shù)據(jù)之間的通信可正常無礙進(jìn)行。

以上四種方式的集成各有特點(diǎn)，界面整合方式較為簡單，但是隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)今繼續(xù)沿用界面整合的方式集成只是權(quán)宜之計(jì)，而如果采用數(shù)據(jù)整合方式，考慮到數(shù)據(jù)格式、字段定義、傳輸方式等各不相同，要將其進(jìn)行統(tǒng)一的難度和工作量都比較大，不大適宜當(dāng)今現(xiàn)狀。對于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化集成方式，由于市場競爭，廠商基于各自利益等各方面原因，目前各信息系統(tǒng)難以對外共享數(shù)據(jù)。

而且，醫(yī)院采用不同的臨床信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)格式和管理方法也各不相同，有的甚至做了不同程度的二次開發(fā)，于是形成了許多獨(dú)立、封閉的系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)共享也造成了一定的障礙。再就是不同廠商提供的數(shù)據(jù)內(nèi)容、格式、質(zhì)量等千差萬別，有的還會出現(xiàn)數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換后信息丟失的狀況，嚴(yán)重影響了數(shù)據(jù)的流動(dòng)和共享。