峰 024000病歷作為記載醫(yī)療全過程的文書，直接體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平。 病歷質(zhì)量控制管理是保障病歷質(zhì)量的核心部分，如何提升病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要課題[1-2]。 傳統(tǒng)意義上的病歷質(zhì)控工作大多依賴人工，管理的重點(diǎn)主要是終末病歷質(zhì)量[3]。隨著病歷質(zhì)控工作的廣泛開展，運(yùn)行中病歷的多個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控逐步納入考核標(biāo)準(zhǔn)。 2018 年10月國(guó)家正式實(shí)施《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，其中明確規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其全部病歷資料[4]，從法律法規(guī)層面上間接對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量提出

建設(shè)過程中，電子病歷系統(tǒng)已成為關(guān)鍵內(nèi)容，且無紙化電子病歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)核心。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2010年2月22日制定了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并提供了電子病歷新規(guī)，且于2017年4月1日起施行[1]。但如何合理應(yīng)用電子病歷信息數(shù)據(jù)庫(kù)的共享功能，對(duì)電子病歷意義針對(duì)性管理，已成為電子病歷及病案管理系統(tǒng)亟待解決問題[2]。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷完善，對(duì)電子病歷重視程度也是隨之遞增，最新研究發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理模式應(yīng)用于電子病歷中可獲得顯著價(jià)值，能夠有效

、藥品管理、電子病歷管理等眾多具體工作環(huán)節(jié)當(dāng)中，均取得了良好的管理成效。但是，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)模還不夠大，還沒有完全實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療信息的資源共享，患者就診時(shí)間依然比較長(zhǎng)，急需對(duì)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)行有效的創(chuàng)新，以此提高醫(yī)院信息化水平，解決眼前的現(xiàn)實(shí)問題。1 電子病歷的基本概念電子病歷又可以稱為計(jì)算機(jī)化病案系統(tǒng)或者基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，是一種通過網(wǎng)絡(luò)留存患者就診情況和治療情況的方法，是醫(yī)院傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的替代品。電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)下的廣泛應(yīng)用

門 529000病歷作為患者接受醫(yī)療的過程性材料，同時(shí)也是重要醫(yī)療記錄材料，歸檔病歷管理非常關(guān)鍵。在現(xiàn)代社會(huì)，病歷的作用不僅限于醫(yī)療，還涉及到保險(xiǎn)、司法等方面，其重要作用逐漸凸顯出來，所以強(qiáng)化病歷的歸檔管理也是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)，應(yīng)予以重視。病歷承載著醫(yī)療信息，其涉及到大量醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行歸檔是做好病歷質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如果未及時(shí)進(jìn)行歸檔，則會(huì)對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)產(chǎn)生影響，進(jìn)而產(chǎn)生誤差，影響信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性[1]。 病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的

楊 靜 徐婉瑛病歷在臨床診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床科研、醫(yī)療糾紛處理等方面有著重要作用[1]。病歷質(zhì)量督查(全面審查)作為提高病歷質(zhì)量的有效方法[2]，已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要內(nèi)容。隨著信息化工作的推進(jìn)，醫(yī)院紛紛探索病歷質(zhì)控新手段[3-5]。然而，醫(yī)院在病歷質(zhì)控工作中普遍面臨人員匱乏、內(nèi)涵質(zhì)量督查力度不夠、病歷覆蓋率低、科室參與度不高等問題[6-7]。為提高病歷質(zhì)控工作效率與質(zhì)量，自2018年起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在推進(jìn)院科兩級(jí)質(zhì)控管理體系

城 224300病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。病歷的重要性毋容置疑，不僅是對(duì)患者整個(gè)診療過程的總結(jié)，也是反映疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)。所以病歷質(zhì)量的好與壞，不僅能反映醫(yī)院學(xué)術(shù)水平、管理水平的差距，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的高低?！督K省醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，保障病歷書寫客觀

、藥品管理、電子病歷管理等眾多具體工作環(huán)節(jié)當(dāng)中，均取得了十分良好的管理成效。但是，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)模還不夠大，還沒有完全實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療信息的資源共享，患者就診時(shí)間依然比較長(zhǎng)，急需對(duì)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)行有效的創(chuàng)新，以此提高醫(yī)院信息化水平，解決眼前的現(xiàn)實(shí)問題。1 電子病歷的基本概念電子病歷又可以稱為計(jì)算機(jī)化病案系統(tǒng)或者基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，是一種通過網(wǎng)絡(luò)留存患者就診情況和治療情況的方法，是醫(yī)院傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的替代品。電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)下的廣泛

001)1 引言病歷是患者就醫(yī)過程的重要依據(jù)，對(duì)醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)等都具有重要意義，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷由醫(yī)生手寫，存在醫(yī)生字跡難以辨別、患者不重視病歷、不易保管等問題。電子病歷已逐漸成為更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。近年來隨著大數(shù)據(jù)及信息化的發(fā)展，我國(guó)加大對(duì)電子病歷共享的重視程度，不斷進(jìn)行改革。目前醫(yī)院信息化發(fā)展成為衛(wèi)生信息化主要任務(wù)，電子病歷共享更是重中之重[1]。大學(xué)生是未來社會(huì)中堅(jiān)力量，在校大學(xué)生對(duì)電子病歷共享的認(rèn)知情況在一定程度上影響著未來電子病歷共享發(fā)展走向。本研

代的步伐，而電子病歷的推行也是醫(yī)療行業(yè)信息化的重要體現(xiàn)，同時(shí)推行電子病歷首要的優(yōu)勢(shì)就是提高了醫(yī)院病例檔案管理效率，同時(shí)也會(huì)拉動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。本文結(jié)合電子病歷疾病模版控制在病例質(zhì)量管理中的應(yīng)用，對(duì)其自身的優(yōu)點(diǎn)以及可以推廣的優(yōu)勢(shì)展開重點(diǎn)分析，同時(shí)簡(jiǎn)述電子病歷在病例質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用。1 電子病歷優(yōu)點(diǎn)電子病歷主要是指計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，在之前醫(yī)院的病歷都是人工手寫之后制成檔案存儲(chǔ)。相對(duì)于之前的手寫病歷來說，電子病歷具有更加便利化，科學(xué)化以及數(shù)字

的健康發(fā)展。做好病歷管理工作，有助于規(guī)范醫(yī)生的操作行為，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)過程的透明化，維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)也保證了醫(yī)生的權(quán)利，有利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系較為緊張，也進(jìn)一步說明做好病歷質(zhì)控體系完善發(fā)展的重要性。合理分析病歷質(zhì)控體系中存在的弊端，才能有針對(duì)性地進(jìn)行問題的解決，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的建立發(fā)展。1 現(xiàn)行病歷質(zhì)控體系中存在的弊端分析1.1 病歷質(zhì)量控制缺乏全面性在進(jìn)行病歷質(zhì)量控制時(shí)，常常因?yàn)閿?shù)量較大而采取抽查的方式，這樣操作難以實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量控制的全面性

都610072）病歷質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院,醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平的重要指標(biāo),也是醫(yī)院管理水平的反應(yīng).［1］中醫(yī)病歷是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的診斷治療,用藥調(diào)方的最原始的檔案記錄,不光反應(yīng)了醫(yī)師在中醫(yī)臨床工作中對(duì)患者疾病發(fā)生、演變、預(yù)后的判斷,更是對(duì)醫(yī)、教、研以及研究疾病發(fā)生發(fā)展的最詳盡的資料,中醫(yī)眼科為中醫(yī)外科體系,多手術(shù),在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,寫好中醫(yī)眼科病歷,尤為重要,因?yàn)檫@份病歷不僅是醫(yī)療記錄,更是判斷醫(yī)療糾紛責(zé)任的重要依據(jù).我院作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)

鈴在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷主要是由一線醫(yī)生完成，但是一線醫(yī)生的臨床工作負(fù)擔(dān)較大，書寫病歷的時(shí)間有限，且一線醫(yī)生書寫病歷的能力較低，只能夠借鑒“模板”完成病歷書寫工作，導(dǎo)致病歷質(zhì)量較低；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了“兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式”，構(gòu)建更加滿足醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的病歷質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化病歷效用，且應(yīng)用效果良好。本文研究?jī)杉?jí)隨機(jī)盲態(tài)模式下的病歷質(zhì)量控制方法，能夠通過建立科學(xué)的病歷質(zhì)量控制制度，明確四個(gè)階段病歷控制體系的設(shè)計(jì)階段、優(yōu)化設(shè)計(jì)盲態(tài)模式，全面提升病歷整體質(zhì)量

莫夏麗病歷是患者在醫(yī)院住院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、心理及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理工作中的全面記錄，是一個(gè)單位醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)[1]。手術(shù)級(jí)別分為4個(gè)等級(jí)，即一、二、三、四級(jí)，而三、四級(jí)手術(shù)因其難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥多，比其他手術(shù)更易產(chǎn)生不良后果和引發(fā)醫(yī)療糾紛，而一旦發(fā)生糾紛，病歷將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)[2]。三、四級(jí)手術(shù)病歷質(zhì)量是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，若在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛

文/阮曉源病歷檔案根據(jù)載體形式可以分為紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案。紙質(zhì)病歷檔案的保管主體不是醫(yī)院而是患者，患者對(duì)病歷檔案的不重視極易導(dǎo)致病歷檔案丟失的情況出現(xiàn)，再難找回當(dāng)時(shí)的就診記錄和患病情況說明。與紙質(zhì)病歷最大的不同之處在于電子病歷的建立和讀取、存儲(chǔ)都離不開計(jì)算機(jī)，一旦計(jì)算機(jī)及其系統(tǒng)癱瘓或者設(shè)備損壞便難以讀取醫(yī)院檔案種類繁多，除了常見的文書檔案外，還有人事檔案、會(huì)計(jì)檔案、設(shè)備檔案、基建檔案、科研檔案、病歷檔案。其中，病歷檔案基本被認(rèn)為是醫(yī)院最重要的一種檔

位應(yīng)努力提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量。但在實(shí)際的臨床工作中，不少醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量不過關(guān)。在本文中，筆者主要探討某醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量及提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的措施。1 資料與方法1.1 一般資料本文的研究對(duì)象是2017年1月至2017年6月期間某三級(jí)甲等醫(yī)院在架的1148份運(yùn)行病歷。在這1148份運(yùn)行病例中，共涉及男性患者614例，女性患者534例；其年齡為1～84歲，平均年齡為（43.12±10.67）歲。1.2 方法對(duì)2017年上半年某三級(jí)

李繼志 歐 文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，不僅體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的流程，同時(shí)在科學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算與支付等領(lǐng)域有重要的價(jià)值[1-2]。病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、質(zhì)量，關(guān)系患者生命質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技術(shù)水平[3-4]。2014年新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》開始實(shí)施，明確提出醫(yī)院需要建立現(xiàn)代化的病歷管理體系。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)院參照相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院

理重要方面的電子病歷，目前已經(jīng)取得了一定成效，但在醫(yī)院信息化管理方面仍然存在諸多不到位的方面，特別是個(gè)別三甲醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用方面缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化，需要對(duì)此引起高度重視，特別是要從推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的戰(zhàn)略高度，促進(jìn)電子病歷的科學(xué)、健康、持續(xù)應(yīng)用。2 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用價(jià)值電子病歷具有信息化的特點(diǎn)，特別是在網(wǎng)絡(luò)化、信息化、電子化和智能化快速發(fā)展的大背景下，電子病歷的應(yīng)用更具有十分重要的價(jià)值，特別是對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院信息化管理改革和創(chuàng)新都將具有重要

院目前正處于紙質(zhì)病歷向電子病歷過渡，以及電子病歷向無紙化發(fā)展的階段，以往建立在紙質(zhì)病歷基礎(chǔ)上的管理顯然無法應(yīng)對(duì)新形勢(shì)下催生出的新問題與風(fēng)險(xiǎn)。2017年4月1日實(shí)施的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理規(guī)范》）[1]對(duì)電子病歷規(guī)范化管理提出了較高的要求，考驗(yàn)醫(yī)院的管理水平，引發(fā)了許多的思考[2]。電子病歷將保存操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間，識(shí)別操作人員信息，確保以上信息可查詢、可追溯?？煽康碾娮雍灻褪謱懞灻哂型鹊姆尚Я?。另外，《管理規(guī)范》還要求

發(fā)展與進(jìn)步，電子病歷就是其中的一個(gè)重要表現(xiàn)。電子病歷的突出特點(diǎn)是統(tǒng)計(jì)高效、節(jié)省儲(chǔ)存空間、資源共享以及循證等，但是電子病歷在實(shí)際工作中還存在著許多方面的問題。二、簡(jiǎn)要介紹電子病歷（1）電子病歷是新興的一種病歷記錄形式，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息技術(shù)手段記錄患者的病情狀況的病歷的一種形式，電子病歷是患者在就診或者住院期間一切醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，電子病歷包括三個(gè)方面的內(nèi)容，分別是門診電子病歷、住院電子病歷以及其他醫(yī)療病歷記錄。（2）電子病歷是指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、存儲(chǔ)、

610200全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用歐小容雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川成都 610200目的 探究全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2016年1—12月實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份住院病歷為研究對(duì)象，將其設(shè)置為研究組；另外選擇2015年1—12月未實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份住院病歷將其設(shè)置為對(duì)照組，比較管理效果。結(jié)果 研究組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率分別為（96.11±1.23）分、（2

邵華醫(yī)護(hù)一體化的病歷管理方法對(duì)提高運(yùn)行病歷保存安全性的影響●邵華目的：評(píng)估了科室的現(xiàn)實(shí)情況，采用醫(yī)護(hù)一體化的管理方法，制定了多項(xiàng)管理措施，迅速提高了運(yùn)行病歷的安全性。方法：在我科室制定并實(shí)施實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的病理管理制度，比較制度實(shí)施前3個(gè)月和后3個(gè)月，我科室的病歷歸架率和病歷車上鎖率。結(jié)果：醫(yī)護(hù)一體化病歷管理實(shí)施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。病歷歸架率顯著提

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷行為分析魏亞卿，李銀山，朱夢(mèng)潔，張亞軍，李林貴(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)[目的]通過分析住院病歷質(zhì)量與醫(yī)生背景之間的相關(guān)性，找出住院病歷存在的問題，并制定改進(jìn)措施。[方法]采用Spearman相關(guān)分析及LSD檢驗(yàn)法對(duì)醫(yī)生背景與病歷質(zhì)量之間的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。[結(jié)果]樣本病歷的得分均高于90分，甲級(jí)病歷的書寫質(zhì)量較好；住院病歷存在不同程度的缺陷，病歷病程記錄缺陷最多；醫(yī)生背景與住院病歷存在相關(guān)關(guān)系，男性醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于女性

文丨何勇海“病歷界的清流”何時(shí)蔚為壯觀？文丨何勇海四川媒體人，多家主流媒體特約評(píng)論員與讓患者如同看“天書”一般橫看豎看也看不懂，早已占據(jù)“病歷界”的主流不同的是，一張小小的病歷，字跡工整清晰的病歷竟被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”！就如開出這張“網(wǎng)絡(luò)病歷”的醫(yī)生馬紅霞因?yàn)樗f，她并沒有專門練過書法，平時(shí)就是這么寫字的，但是也沒有因此就導(dǎo)致接待患者數(shù)量的減少，降低工作效率。近日，一張會(huì)診記錄單，因?yàn)樽舟E工整清晰，被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”。這張走火網(wǎng)絡(luò)的會(huì)

王鑫電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”和衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》的要求，電子病歷成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目[1]。1 電子病歷和電子病歷系統(tǒng)1.1電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的患者記錄（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用電子設(shè)備

玲?信息化條件下病歷質(zhì)量監(jiān)管流程改進(jìn)◆ 張 彥 陽(yáng) 紅 陳 兵 林 敏 曹玲應(yīng)用病歷質(zhì)量管理軟件，結(jié)合國(guó)家及軍隊(duì)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)核查、預(yù)警與管理，形成了病歷質(zhì)量自動(dòng)化管控系統(tǒng)，在全年滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，病歷合格率達(dá)到99.03%。通過信息化實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量全程管理、全員管理、科學(xué)分析、追蹤改進(jìn)以及數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。病歷質(zhì)量；流程；監(jiān)控；管理First-author's address Kunming General Hosp

13000）電子病歷與傳統(tǒng)病歷比較王磊（常州市中醫(yī)醫(yī)院 213000）簡(jiǎn)單介紹電子病歷孕育而生的歷史必然性，通過具體案例分析、比較新興電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在如今醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)中的優(yōu)缺點(diǎn)。電子病歷；電子病歷傳統(tǒng)病歷比較1 前言近兩年，醫(yī)院信息系統(tǒng)在我國(guó)得到了較快發(fā)展，部分醫(yī)院已建立起相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的功能主要集中在管理方面，下一步，醫(yī)院信息系統(tǒng)必然向以病人信息為中心方向發(fā)展，更多地參與為臨床醫(yī)療工作服務(wù)，電子病歷是這一過程的核心。另一方面，病人信

陳大偉三級(jí)醫(yī)院病歷管理存在問題分析及對(duì)策探討陳大偉病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等一系列過程的記錄，不僅對(duì)患者來說十分重要，對(duì)醫(yī)院來說也也是十分重要的，病歷是具有法律效力的文件，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，它可以作為有利的證據(jù)；它反應(yīng)了醫(yī)院管理的水平，同時(shí)也反映了醫(yī)療質(zhì)量的高低。不僅如此，病歷還設(shè)計(jì)到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的問題，起到對(duì)醫(yī)院的法律監(jiān)督的作用，保障患者的合法權(quán)益。所以病歷在書寫時(shí)要認(rèn)真，在管理方式方法上也要合理。就目前醫(yī)院來看，很多三級(jí)醫(yī)院在病歷管理方面存在很

加重的趨勢(shì)。醫(yī)院病歷是記錄醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)等活動(dòng)的重要依據(jù)，醫(yī)院病歷管理和審核的質(zhì)量直接決定著病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或者間接的反映著醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保病歷審核，提高醫(yī)院的管理水平提高，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重點(diǎn)。然而，當(dāng)前我國(guó)很多醫(yī)院的病歷管理質(zhì)量不高，醫(yī)院病歷審核機(jī)構(gòu)不健全，管理人員病歷審核意識(shí)不強(qiáng)，缺乏專業(yè)的管理人才，使得病歷管理存在很多漏洞。因此，本文分析了醫(yī)保病歷審核中存在的問題，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。一、醫(yī)保病歷審核

工具持續(xù)改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)量的實(shí)踐萬(wàn)麗萍①李 揚(yáng)①運(yùn)行病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院病歷管理的重點(diǎn)。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院利用質(zhì)量管理工具，尋找運(yùn)行病歷存在的主要問題，并進(jìn)行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)果采取有重點(diǎn)、有針對(duì)性的整改措施，從制訂運(yùn)行病歷質(zhì)控規(guī)則、加強(qiáng)科室病歷質(zhì)量管理、開展多方位運(yùn)行病歷質(zhì)控3個(gè)主要方面入手，持續(xù)改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)量，取得了良好的改進(jìn)效果。運(yùn)行病歷 持續(xù)改進(jìn) 管理病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容。自2006年起，原江蘇省衛(wèi)生廳即發(fā)布《住院病歷缺陷判定標(biāo)

樹寬陳 特李 麗病歷管理中相關(guān)法律問題分析■ 王 娟①李海朋②王將軍③高樹寬④陳 特⑤李 麗⑥醫(yī)院病歷 病歷復(fù)印 病歷封存 病歷管理《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)病歷管理進(jìn)行了相應(yīng)規(guī)定。實(shí)踐中醫(yī)患雙方對(duì)病歷復(fù)印、病歷封存、修改后病歷的真實(shí)性等問題存在較多爭(zhēng)議。通過對(duì)上述問題分別進(jìn)行分析討論，在分析的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的修改、完善建議。Author's address：PLA., the Military General Hospital of Beijing, No.

嚴(yán)秀花電子病歷系統(tǒng)在病案質(zhì)量提高中的作用分析嚴(yán)秀花電子病歷在在臨床信息系統(tǒng)中占有較大作用，其管理狀況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。我國(guó)新醫(yī)改將電子病歷歸為重點(diǎn)發(fā)展對(duì)象，并不斷加快醫(yī)院信息化的建設(shè)。電子病歷在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短，還存在許多不足。我國(guó)的電子病歷系統(tǒng)正在朝著儲(chǔ)存的無紙化、應(yīng)用的智能化和記錄的一體化方向發(fā)展。電子病歷；醫(yī)療糾紛；醫(yī)院管理病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者醫(yī)療活動(dòng)全過程的記錄，其中包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷和治療等，并且按照規(guī)定的格式將資料進(jìn)行歸

站印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》，對(duì)借閱、復(fù)制、封存病歷和啟封等病歷管理重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容作出明確要求?！兑?guī)定》指出，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其委托代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人復(fù)制或查閱病歷資料的申請(qǐng)。《規(guī)定》將于2014年1月1日起施行。《規(guī)定》明確，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼?！兑?guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后

益娟在倡導(dǎo)以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的浪潮中，傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式已不能滿足用戶對(duì)病歷檔案信息服務(wù)和數(shù)據(jù)資料共享的需求，病歷檔案信息數(shù)據(jù)化系統(tǒng)提供了及時(shí)、高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)，它解決了傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的瓶頸，拓展了病歷檔案室業(yè)務(wù)的開展，數(shù)字化病歷檔案室的建立也將促使病歷檔案室從邊緣化回歸到醫(yī)學(xué)的信息中樞。建立數(shù)字化病歷檔案室是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的一個(gè)不可忽視的重要組成部分。一、數(shù)字化病歷檔案室的概念數(shù)字化病歷檔案室是采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的以數(shù)字化病歷

，碩士，主治醫(yī)師病歷質(zhì)量是反映醫(yī)院綜合管理狀況和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)［1］，環(huán)節(jié)質(zhì)控是提高病歷質(zhì)量的重要方法，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷亦采用環(huán)節(jié)質(zhì)控，但存在不及時(shí)、不全面等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，電子病歷(CPR)的應(yīng)用成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的必然選擇，電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控模式是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室病人從入院生成電子病歷直至出院進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式［2］，這一模式的應(yīng)用，提升了環(huán)節(jié)質(zhì)控的作用，推動(dòng)了病

療質(zhì)量管理當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。由于病歷是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者診療過程的全部記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。因此，病歷質(zhì)量控制的好壞，直接影響醫(yī)院的整體服務(wù)效果，關(guān)乎患者的利益，也保障著醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)行。1 傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式在本院施行電子病歷之前，病歷質(zhì)控部門執(zhí)行傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式，主要是派出人員下到臨床進(jìn)行運(yùn)行病歷的抽查及對(duì)出院終末病歷的逐一檢查。隨著臨床科室業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，出入院患者數(shù)量激增，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控方式逐步顯現(xiàn)出其具

，以往傳統(tǒng)的手寫病歷存在著諸多的弊端，比如患者在不同地方就診的過程中容易遺失、病歷的轉(zhuǎn)抄過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤、甚至有些字跡潦草的病歷難以辨認(rèn)具體內(nèi)容。近些年來，電子科技發(fā)展的非常迅速，由之發(fā)展起來的電子病歷也被應(yīng)用到日常的醫(yī)療過程中[1]。電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能[2]。筆者從電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)、電子病歷應(yīng)用過程中常見的

50000）死亡病歷是患者在醫(yī)院治療的全部死亡過程文字記錄，由于死亡病歷的專業(yè)性和特殊性決定了有別于其他檔案，具有特殊的價(jià)值。不僅在醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的過程中具有重要作用，也是處理醫(yī)療糾紛、健康保險(xiǎn)、交通事故及司法辦案等的法律依據(jù)。它真實(shí)、直接地反映了醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會(huì)的高速發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)的興起，患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，死亡病歷作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，在這種新

隨著全國(guó)電子病歷試點(diǎn)工作的不斷深入，奠定了電子病歷在醫(yī)院信息化中的核心地位。業(yè)內(nèi)對(duì)電子病歷的熱情再次被點(diǎn)燃，大家對(duì)其概念有多種不同的理解，而用“形散而神不散”來形容電子病歷也許比較形象?！靶紊ⅰ?，是指電子病歷的數(shù)據(jù)分布在醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)部分，如HIS、PACS、LIS等等，說明電子病歷是一個(gè)廣義的概念，而“神不散”則表示電子病歷的核心是為患者服務(wù)，是以患者為中心的開放系統(tǒng)。中國(guó)大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況研究為了推動(dòng)電子病歷應(yīng)用，2010年下半年，《e醫(yī)療》