社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實(shí)施效果分析

陳奕翩，雷元金，李貴林，蔣 玲，任 英，任春華

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實(shí)施效果分析

陳奕翩，雷元金，李貴林，蔣 玲，任 英，任春華

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

目的探討社區(qū)獲得性肺炎在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的效果；分析其在臨床路徑文本開(kāi)發(fā)、實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，并尋求相應(yīng)的對(duì)策。方法結(jié)合我院實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑文本并實(shí)施，對(duì)實(shí)施前后的平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、治愈好轉(zhuǎn)率、治愈率、患者滿意度進(jìn)行對(duì)比、分析，并對(duì)實(shí)施過(guò)程存在問(wèn)題進(jìn)行記錄、分析。結(jié)果臨床路徑實(shí)施前后對(duì)比，平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率實(shí)施前后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平均住院日增加，平均藥費(fèi)減少，治愈率增高、患者滿意度增高，實(shí)施前后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)獲得性肺炎患者實(shí)施臨床路徑后診療過(guò)程更為規(guī)范，治愈率提高，患者滿意度提高，為基層社區(qū)獲得性肺炎的診治提供了合適的工作模式。

基層醫(yī)院；臨床路徑；社區(qū)獲得性肺炎

臨床路徑（Clinical Pathway）是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾?。ɑ蚴中g(shù)）制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。

基層醫(yī)院因技術(shù)水平、設(shè)備條件、患者等因素影響，臨床路徑的開(kāi)展存在諸多問(wèn)題，相對(duì)滯后。我院自2009年9月始開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，社區(qū)獲得性肺炎作為臨床常見(jiàn)病，其在試點(diǎn)工作中得到了較全面、可靠的數(shù)據(jù)[1]，經(jīng)過(guò)全面的前期工作及文本開(kāi)發(fā)，于2010年3月始進(jìn)入實(shí)施階段，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 實(shí)施組（臨床路徑組）：從2010年3月至2011年2月共收治并進(jìn)入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎患者145例，中途因嚴(yán)重并發(fā)癥、患者要求提前出院、更改診斷等原因而退出路徑29例，完成路徑116例，其中男性59例，平均（42.62±3.98）歲，女性57例，平均（40.81±3.65）歲；對(duì)照組（非臨床路徑組）：2009年3月至2010年2月收治的社區(qū)獲得性肺炎患者123例（已除外合并嚴(yán)重并發(fā)癥及住院早期提前要求出院的患者），其中男性62例，平均（43.3±4.21）歲，女性61例，平均（41.5±3.43）歲。

1.2 方法 在呼吸內(nèi)科成立臨床路徑管理小組，制定相應(yīng)管理制度，根據(jù)衛(wèi)生部的社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實(shí)施指南，結(jié)合本院的情況開(kāi)發(fā)臨床路徑文本，對(duì)收治的社區(qū)獲得性肺炎患者實(shí)施臨床路徑管理[2]。從患者入院開(kāi)始，對(duì)照臨床路徑實(shí)施表進(jìn)行詳細(xì)記錄，尤其是每天產(chǎn)生的變異及出現(xiàn)的各種問(wèn)題，定期總結(jié)、分析、修改文本。對(duì)路徑實(shí)施前與實(shí)施后的平均住院日，平均住院費(fèi)用，平均藥費(fèi)，療效（治愈率、好轉(zhuǎn)率），患者滿意度進(jìn)行比較。療效評(píng)價(jià)采用癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌清除等綜合指標(biāo)[3]，治愈為以上四項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)為以上四項(xiàng)僅有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常?；颊邼M意度以問(wèn)卷調(diào)查的形式得出結(jié)論，內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、健康教育、知情同意、檢查等候時(shí)間、治療有效性等，問(wèn)卷得分高于或等于80分為滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 路徑實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 實(shí)施組與對(duì)照組兩組間比較：平均住院費(fèi)用兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平均住院日增加，平均藥費(fèi)減少，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 路徑實(shí)施前后經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 路徑實(shí)施前后經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

實(shí)施組對(duì)照組116 123 7.58±0.56 6.59±0.62 3066.47±259.36 2989.06±236.32 1229.36±91.33 1612.61±121.17

實(shí)施組與對(duì)照組兩組間比較：治愈好轉(zhuǎn)率兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施組治愈率增高、患者滿意度增高，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 路徑實(shí)施前后其他指標(biāo)比較

2.2 路徑實(shí)施過(guò)程中變異及退出情況統(tǒng)計(jì) 共有46例患者產(chǎn)生變異，占完成路徑人數(shù)的39.66%。其中因合并癥、并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療的32例，占62.75%；檢查基本完善，治療期間患者提前要求出院的16例，占34.78%；患者拒絕必要檢查的3例，占6.52%。

共有29例患者退出，占進(jìn)入路徑人數(shù)的20.00%。其中因住院早期，檢查治療未按路徑實(shí)施，患者要求出院的19例，占65.52%；更改診斷的9例，占31.03%；嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的1例，占3.45%。

3 討論

我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，看病貴、看病難是目前急需解決的問(wèn)題，衛(wèi)生體制改革就是要將有限的資源做最大的利用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，規(guī)范診療工作，減少醫(yī)療糾紛，實(shí)施臨床路徑正是有效的措施之一。目前臨床路徑管理的實(shí)施在國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展迅速，實(shí)踐證明，臨床路徑管理在三級(jí)醫(yī)院的實(shí)施為患者提供高效率的整體、系統(tǒng)的協(xié)作服務(wù)，明顯提高工作效率，縮短相同病況患者的住院日，相對(duì)減少住院費(fèi)用的支出，能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效運(yùn)用資源，同時(shí)由于臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療過(guò)程并對(duì)其實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛[4]。

臨床路徑管理在我院呼吸內(nèi)科的試點(diǎn)工作取得了一定的成效，從結(jié)果來(lái)看，平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率無(wú)明顯變化，平均住院日增加，平均藥費(fèi)明顯減少，治愈率、患者的滿意度明顯提高。由于基層醫(yī)院因技術(shù)水平偏低、設(shè)備條件較差，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，文化程度偏低等因素影響，在臨床路徑實(shí)施前，社區(qū)獲得性肺炎的診斷治療過(guò)程往往存在醫(yī)師的診療行為不夠規(guī)范，患者拒絕檢查等，導(dǎo)致輔助檢查不規(guī)范、不完善，尤其是病原學(xué)檢查，同時(shí)存在抗生素不合理使用，患者要求提前出院等，各種原因?qū)е铝藢?shí)施前平均住院日偏短，藥費(fèi)偏高的結(jié)果。臨床路徑的實(shí)施，不僅規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，進(jìn)行合理規(guī)范的檢查、治療，實(shí)施后治愈率較前明顯提高，同時(shí)加強(qiáng)了患者的健康教育，使患者對(duì)疾病知識(shí)的了解更加全面，減輕了患者住院期間的不安和焦慮情緒，更好的配合治療，提高了自我管理能力，融洽了護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，滿意度進(jìn)一步提高。在三級(jí)醫(yī)院，臨床路徑的實(shí)施往往導(dǎo)致平均住院日及平均住院費(fèi)用減少[5]，本研究通過(guò)在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑結(jié)果發(fā)現(xiàn)，路徑實(shí)施后，規(guī)范的診療行為及療程的保證，出現(xiàn)了平均住院日較實(shí)施前延長(zhǎng)，平均住院費(fèi)用實(shí)施前后無(wú)明顯變化，與三級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)了不同的結(jié)果。

在路徑實(shí)施過(guò)程中的變異是指任何患者的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況，是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑等工作提供信息反饋的過(guò)程。退出情況主要為嚴(yán)重偏離路徑的變異，如嚴(yán)重的并發(fā)癥、更改診斷等。變異及退出情況的分析可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理問(wèn)題，檢驗(yàn)?zāi)壳奥窂降暮侠硇约翱茖W(xué)性，收集資料，積累經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)，提高診療水平[6]。

在試點(diǎn)工作中，發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）路徑實(shí)施的初期，由于培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑試點(diǎn)工作理解不到位，對(duì)臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)化診療過(guò)程持質(zhì)疑的態(tài)度，同時(shí)認(rèn)為工作量增加，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員持有抵觸情緒，然而隨著路徑管理工作的開(kāi)展，醫(yī)護(hù)人員遵循路徑，減少了工作的不確定性，使工作更加細(xì)化、周到，工作流程簡(jiǎn)化，提高了工作效率，醫(yī)護(hù)人員的積極性逐步提高。（2）在實(shí)施過(guò)程中，存在臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過(guò)程評(píng)價(jià)資料不完整，不利于對(duì)臨床路徑的管理、完善工作，故在路徑實(shí)施過(guò)程中，需要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院臨床路徑管理組織，特別是科室臨床路徑實(shí)施小組及個(gè)案管理員的工作職責(zé)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證臨床路徑管理工作的高效實(shí)施。（3）臨床路徑管理試點(diǎn)工作開(kāi)展由于日常工作，數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，信息系統(tǒng)的支持對(duì)臨床路徑臨床的應(yīng)用、實(shí)時(shí)監(jiān)控、信息統(tǒng)計(jì)分析具有重要作用，我院已開(kāi)發(fā)臨床路徑的電子工作站，具有表單填寫、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能，但由于研發(fā)能力有限，仍存在很大的改善要求。

臨床路徑管理將醫(yī)療護(hù)理共性化的行為進(jìn)行程序化管理，是我國(guó)現(xiàn)階段深化醫(yī)療改革的必然選擇。本研究探討社區(qū)獲得性肺炎在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的效果，分析其在臨床路徑文本開(kāi)發(fā)，實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，并在實(shí)施過(guò)程中不斷地尋求相應(yīng)的對(duì)策，為基層醫(yī)院呼吸內(nèi)科實(shí)施臨床路徑管理提供了合適的臨床路徑文本、運(yùn)行機(jī)制及管理制度。實(shí)踐證明，基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作在醫(yī)療工作中提供了合適的工作模式，可以在醫(yī)院系統(tǒng)中長(zhǎng)期推行下去。

[1]朱迎剛.臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010,9(1)∶97-99.

[2]董 軍,劉亞平,周亞春,等.臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂方法與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,6(6)∶16-21.

[3]王至婉.抗菌藥物治療細(xì)菌性肺炎療效指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)的分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2008,33(12)∶714-716.

[4]鄧玉宏,王 忠,馬 利,等.實(shí)施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010,53(9)∶166-169.

[5]趙希平,余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,18(2)∶38-39.

[6]王錫寧,武廣華,班 博,等.為臨床路徑尋找評(píng)價(jià)原則[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2010,21(6)∶75-77.

Effect of the implementation of clinical pathways for community-acquired pneumonia in basic-level hospitals.

CHEN Yi-pian,LEI Yuan-jin,LI Gui-lin,et al.Baoan Xixiang People's Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,518102,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of implementing clinical pathways(CP)for community-acquired pneumonia(CAP)in basic-level hospitals;MethodsClinical pathway of CAP were developed and implemented in our hospital.Data before and after the implementation were compared and analyzed,including average length of stay (ALOS),average hospital costs,average drug costs,improved cure rates,cure rate,and patient satisfaction.The emerging problems during the implementation were recorded.ResultsAccording to the comparison between the data before and after the implementation of clinical pathways,the difference of average hospital costs,improved cure rates between the two groups were not statistically significant(P＞0.05);while the average length of stay,average drugs costs, cure rate and patient satisfaction between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe implementation of clinical pathways serves as a suitable work mode for the diagnosis and treatment of CAP in basic-level hospitals.The treatment process tended to be more standard after the implementation,with improved cure rate and higher patient satisfaction.

Basic-level hospitals;Clinical pathway(CP);Community-acquired pneumonia(CAP)

R563.1

A

1003—6350（2011）14—012—03

深圳市寶安區(qū)科技局資助項(xiàng)目（編號(hào)：2010664）

陳奕翩（1975—），女，廣東省興寧市人，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科學(xué)。

2011-03-22）

·實(shí)驗(yàn)研究·