微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病40例療效觀察

賴征文，謝世隆，張澤宇，劉云彬

（深圳市橫崗人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518115）

微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病40例療效觀察

賴征文，謝世隆，張澤宇，劉云彬

（深圳市橫崗人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518115）

目的探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎退行性疾病的方法及療效。方法回顧性分析我院2006年7月至2010年1月微創(chuàng)TLIF治療腰椎間盤突出癥40例（微創(chuàng)TLIF組、觀察組）隨訪資料完整的病例，并與同期采用常規(guī)開放PLIF治療的40例患者（常規(guī)PLIF組、對(duì)照組）進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者均獲隨訪12～30個(gè)月，平均20個(gè)月。微創(chuàng)TLIF組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均輸血量、術(shù)后平均引流量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況與常規(guī)PLIF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病比常規(guī)開放PLIF術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后平均引流量少，臨床癥狀體征改善率高及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，適合臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；TLIF術(shù)；腰椎退行性疾??；椎體間融合

隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)，微創(chuàng)脊柱外科近5年來(lái)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，采用微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎退行性疾病，手術(shù)損傷小、出血少、恢復(fù)快，因而其可以縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。目前，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病一般采取常規(guī)后路減壓植骨內(nèi)固定的方式，這種術(shù)式切口長(zhǎng)、損傷大、出血多[1]。相比而言，微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)小切口顯露病變部位，術(shù)野清晰、損傷小、出血少、恢復(fù)快，可大大縮短住院時(shí)間[2]。筆者根據(jù)我院2006年7月至2010年1月微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎退行性疾病40例，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2010年1月采用微創(chuàng)TLIF治療腰椎退行性疾病40例（觀察組），其中男32例，女8例，年齡41～63歲，平均53.6歲，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄12例；腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)16例，腰椎滑脫癥12例病程4～18年,平均7.5年。單節(jié)段18例，其中L3～45例，L4～58例，L5～S15例，同時(shí)合并其他節(jié)段退行性變22例。術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)為(8.9±1.3)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分(57.3±5.2)分?；颊呔?jīng)至少3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療后無(wú)明顯療效，與同期采用常規(guī)開放PLIF治療的40例患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較，兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)TLIF組（觀察組）：全身麻醉或硬膜外麻醉下患者取俯臥位，胸部及兩髂嵴部墊軟枕，腹部懸空。采用針筒針頭在C臂X射線機(jī)透視下定位融合椎的椎弓根，即正位像的“眼睛”，然后用記號(hào)筆把椎弓根連線做標(biāo)志。切口距后正中線2.5 cm，在主要癥狀側(cè)沿上下椎弓根中心連線（單節(jié)段約3.5 cm，雙節(jié)段約7 cm）切開皮膚及腰背筋膜，確認(rèn)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙位置，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙至骨，用微型椎板拉鉤及頸椎雙關(guān)節(jié)牽開器牽開暴露視野，顯露椎弓根，攻入椎弓根釘。主要癥狀側(cè)對(duì)側(cè)以同樣切口及入路攻入椎弓根釘，通過(guò)椎弓根釘臨時(shí)撐開椎間隙，在減壓側(cè)切除該間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突，顯露椎間孔，術(shù)中保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、大部分椎板，清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪，顯露外側(cè)1/3的椎間盤、硬膜囊和神經(jīng)根，并摘除椎間盤，處理椎體終板。適當(dāng)撐開椎間隙后，選取適宜的椎間融合器，充填松質(zhì)骨，斜向45°置入椎間隙，椎弓根釘之間加壓固定。同時(shí)可進(jìn)行橫突間植骨融合從而實(shí)現(xiàn)360°融合（術(shù)后X線片見圖1、圖2）。術(shù)后第2天開始練習(xí)直腿抬高，1周后指導(dǎo)腰背肌鍛煉，術(shù)后3周佩戴圍腰下床活動(dòng)。常規(guī)PLIF組（對(duì)照組）：體位與麻醉同微創(chuàng)TLIF組，取后正中切口，將棘上韌帶劈開，骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，常規(guī)置入椎弓根螺釘。咬除棘突、全部椎板、部分關(guān)節(jié)突以摘除椎間盤及對(duì)椎管、神經(jīng)根管進(jìn)行減壓并行椎體間融合（術(shù)后X線片見圖3、圖4）。

1.3 療效評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況，計(jì)分方法：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12～30個(gè)月，平均20個(gè)月。微創(chuàng)TLIF組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均輸血量、術(shù)后平均引流量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況與常規(guī)PLIF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率等比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率等比較（±s）

注：*與對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均輸血量、術(shù)后平均引流量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分改善率比較，?P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t P手術(shù)時(shí)間（min）143.5±22.3 123.8±17.6 2.01＜0.05術(shù)中出血量(ml) 250.3±124.7 482.3±179.2 6.18＜0.05傷口長(zhǎng)度(cm) 2.2±0.7 7.5±3.2 3.28＜0.05 VAS評(píng)分改善率(%) 80.1±4.7 73.2±3.2 2.29＜0.05 ODI評(píng)分改善率(%) 73.6±2.8 62.4±1.9 2.26＜0.05平均輸血量(ml) 28.5±10.4 108.3±27.9 9.43＜0.05術(shù)后平均引流量(ml) 63.1±8.4 113.9±25.6 7.48＜0.05

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

3 討論

3.1 微創(chuàng)TLIF術(shù)的優(yōu)越性 目前治療腰椎退行性疾病的手段通常是后路開放手術(shù)，主要指?jìng)鹘y(tǒng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)和經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)。常規(guī)開放PLIF是目前治療腰椎退變性疾病、腰椎不穩(wěn)及椎間盤源性疾病的主要方法之一，該術(shù)式需在后正中切口下廣泛剝離椎旁肌肉，咬除棘突、全部椎板、部分關(guān)節(jié)突來(lái)暴露手術(shù)區(qū)域，使肌肉失去附著點(diǎn)，導(dǎo)致肌肉發(fā)生萎縮，硬脊膜失去保護(hù)，完全暴露在外，日后形成硬膜外瘢痕。同時(shí)，正中入路相對(duì)而言切口更長(zhǎng)，肌肉剝離范圍更大，這些成為部分患者術(shù)后殘留長(zhǎng)期腰背部疼痛的原因之一，影響手術(shù)療效[3]。它對(duì)后方結(jié)構(gòu)的廣泛破壞產(chǎn)生了難以預(yù)料的后果，其中遲發(fā)脊柱不穩(wěn)及椎旁肌肉的失神經(jīng)支配被認(rèn)為與腰椎術(shù)后綜合征密切相關(guān)[4]。而微創(chuàng)TLIF技術(shù)與常規(guī)開放PLIF術(shù)不同的是，微創(chuàng)TLIF手術(shù)采用后正中旁切口，在多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路，直接暴露小關(guān)節(jié)突及橫突，所以對(duì)骶棘肌的剝離損傷很小。在減壓側(cè)切除該間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間孔，不僅保留了棘突、棘間韌帶、大部分椎板，還保留了它們的血液供應(yīng)，使患者能夠更快、更好地恢復(fù)。同時(shí)術(shù)中打入椎弓根螺釘時(shí)定位方便，更容易沿著椎弓根的解剖方向打入螺釘，更加方便通過(guò)一側(cè)的椎間孔抵達(dá)椎間隙，可以簡(jiǎn)單的從腰椎后路入路而達(dá)到360°融合的目的。該手術(shù)僅切除一側(cè)椎體上下關(guān)節(jié)面，最大限度地保留脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，避免了PLIF術(shù)所引起的雙側(cè)疤痕，為以后再次手術(shù)提供條件[5]。此外，還可避免過(guò)度的硬膜牽拉及術(shù)中硬膜撕裂的可能性。微創(chuàng)TLIF技術(shù)是一種安全有效的獲得脊柱融合的治療方式。我院從2006年下半年開始開展微創(chuàng)TLIF手術(shù)，經(jīng)我們長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)要優(yōu)于PLIF手術(shù)。

3.2 微創(chuàng)TLIF術(shù)的適應(yīng)證 腰椎退行性疾病治療已傾向于外科治療微創(chuàng)化。實(shí)施微創(chuàng)TLIF輔助釘棒固定技術(shù)是一種可行的治療方式。此項(xiàng)技術(shù)與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，大大減少了軟組織的剝離、出血，減少了手術(shù)的并發(fā)癥，縮減了治療的成本。但是隨著該項(xiàng)技術(shù)的開展，臨床醫(yī)師更需掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征：保守治療3～6個(gè)月無(wú)效；僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ、Ⅱ度椎間盤退變性腰椎滑脫癥；椎間盤源性下腰痛；極外側(cè)型椎間盤突出癥；單側(cè)腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體前方骨橋形成而無(wú)法撐開椎間隙者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；雙側(cè)硬膜外嚴(yán)重纖維化者；后路廣泛椎板切除減壓術(shù)史。

3.3 微創(chuàng)TLIF術(shù)輔助器械的獨(dú)特性 新器械和新技術(shù)的不斷推陳出新為微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)的發(fā)展提供了更為廣闊的空間。由于Tube輔助下手術(shù)視野暴露有限，且多需要顯微鏡輔助，Ozgur等[6]引入了獨(dú)立三瓣?duì)块_器，無(wú)需顯微鏡即可獲得類似開放手術(shù)的良好視野，而筆者受Steinmetz等[7]的啟發(fā)使用頸前牽開器進(jìn)行手術(shù)視野暴露，不但獲得良好的暴露而且經(jīng)濟(jì)省時(shí)。當(dāng)然微創(chuàng)手術(shù)并不代表更小的風(fēng)險(xiǎn)，相反外科醫(yī)生承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，需要微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生熟悉脊柱周圍的三維解剖，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展更好地造福于人類。

圖1 TLIF術(shù)后正位片

圖2 TLIF術(shù)后側(cè)位片

圖3 PLIF組術(shù)后正位片

圖4 PLIF組術(shù)后側(cè)片位

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Effect of minimally invasive TLIF in the treatment of lumbar degenerative disease.

LAI Zheng-wen,XIE Shi-long,ZHANG Ze-yu,et al.Third Department of surgery,Shenzhen Henggang People's Hospital,Shenzhen 518115, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application and effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)in the treatment of lumbar degenerative disease.MethodsThe medical records of 40 patients undergoing minimally invasive TLIF for lumbar disc herniation in our hospital from July 2006 to January 2010 were retrospectively analyzed(minimally invasive TLIF group,the study group).The data of the study group was compared with that of 40 patients receiving conventional open PLIF(conventional open PLIF group,the control group),regarding the operation time,blood loss,blood transfusion,postoperative drainage,VAS and ODI score improvement rate,as well as intraoperative and postoperative complications.ResultsThe two groups of patients were followed up for 12 to 30 months,with an average of 20 months.Resultsrevealed that all the data investigated in the study group showed statistically significant difference with that from the control group(P＜0.05).ConclusionCompared with the conventional open PLIF,minimally invasive TLIF has the advantages of shorter operation time,less blood loss,decreased blood transfusion,reduced average postoperative drainage,higher improvement rate of clinical symptoms and signs,as well as less intraoperative and postoperative complications.Therefore,it should be applied and extended clinically.

Minimally invasive;Transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF);Lumbar degenerative disease;Interbody fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2011）14—037—03

賴征文（1966—），男，福建省龍巖市人，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。E-mail：781151376@qq.com

2011-04-26）

·臨床研究·