兩種無肝素法CVVH對成年凝血機制障礙患者血清電解質(zhì)的影響

陳 莉，羅伍春，王玉蘭

(南華大學附屬第一醫(yī)院心胸外科，湖南 衡陽 421001)

兩種無肝素法CVVH對成年凝血機制障礙患者血清電解質(zhì)的影響

陳 莉，羅伍春，王玉蘭

(南華大學附屬第一醫(yī)院心胸外科，湖南 衡陽 421001)

目的觀察無肝素法連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中兩種管道沖洗液對出血或/和凝血機制障礙患者血清電解質(zhì)的影響，為患者尋求一種更合適的治療方案。方法78例行CVVH的患者，隨機分為A組和B組，每組39例，A組用置換液做沖洗液，B組用生理鹽水做沖洗液，測患者治療前、治療后2 h、4 h、6 h的血清電解質(zhì)，將治療后2 h、4 h、6 h血清電解質(zhì)的值與治療前做比較。結(jié)果A組治療后2 h、4 h、6 h電解質(zhì)（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）較治療前無明顯變化；B組治療后2 h、4 h、6 h電解質(zhì)（K+、Mg2+、Ca2+）較治療前明顯偏低。結(jié)論A組治療方案對患者血清電解質(zhì)無明顯影響，對出血或/和凝血機制障礙成年患者療效較B組為優(yōu)。

無肝素化CVVH；電解質(zhì)；凝血機制障礙

CVVH已成為搶救危重患者生命的重要治療措施之一，對有活動性出血或凝血機制障礙的患者通常施行無肝素CVVH，以往多采用生理鹽水做管道沖洗液，在治療中需連續(xù)檢測患者電解質(zhì)變化，并行補充；我們采用置換液沖洗管道，取得較好療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月至2010年12月，我院共對78例危重患者行無肝素法CVVH，隨機分為A組和B組，每組各39例。A組男21例，女18例，年齡18～67歲，平均（41±8.9）歲，急性中毒7例（有機磷中毒5例，不明毒物中毒2例），腦出血3例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例，重癥胰腺炎3例，呼吸衰竭3例，心力衰竭5例，休克2例，MODS 11例；B組男20例，女19例，年齡22～63歲，平均（42±7.6）歲，急性中毒8例（有機磷中毒6例，不明毒物中毒2例），腦出血2例，多發(fā)性創(chuàng)傷3例，重癥胰腺炎5例，呼吸衰竭3例，心力衰竭6例，休克4例，多器官功能障礙綜合征（MODS）8例。CVVH治療前所有患者的凝血功能均低于正常值[血漿凝血酶原時間（PT）＜15 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）＜43 s]，兩組患者的年齡、性別、病情、血清電解質(zhì)（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）、CVVH循環(huán)管道預充方式、沖洗濾器管道的間隔時間和超濾液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 靜脈血管通路采用股靜脈留置單針雙腔靜脈導管置管。血液濾過裝置Bbraun DiapactCRRT機器，AV600濾器，CVVH專用管路。置換液的組成為[1]：0.9%NS 3 000 ml+5%GS 1 000 ml+ 25%MgSO43.2 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml+10%氯化鉀10 ml。

1.2.2 方法 A組采用置換液做沖洗液，B組采用0.9%的生理鹽水做沖洗液。置換液補充途徑為前置換，血流量為200～400 ml/min，置換液流量為2 000～4 000 ml/h。動靜脈管路和濾器以含2 500 U/L肝素的生理鹽水預充并浸泡30 min，A組以置換液2 000 ml，B組以生理鹽水2 000 ml，沖盡血路肝素液，防止含肝素的預充液進入病人體內(nèi)。抗凝技術(shù)：A組每30 min用置換液200～250 ml沖洗濾器與管路一次；B組每30 min用生理鹽水200～250 ml沖洗濾器與管路一次。治療前、治療后2 h、4 h、6 h抽血測血清K+、Na+、Ca2+、Mg2+的變化，將治療后2 h、4 h、6 h電解質(zhì)的值與治療前作比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理，兩組治療前后結(jié)果采用多個樣本均數(shù)間的Dunnett-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

CVVH后隨訪，A組和B組分別存活34例和35例，死亡5例和4例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義?；颊咚劳鲈蚍謩e為A組1例死于肝衰竭，1例死于DIC，3例死于MODS；B組1例死于DIC，1例死于腎衰竭，2例死于MODS。死亡原因均與CVVH無關(guān)，無一例患者出現(xiàn)與CVVH治療相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 兩組無肝素CVVH治療后不同時間患者血清電解質(zhì)的變化(±s)

表1 兩組無肝素CVVH治療后不同時間患者血清電解質(zhì)的變化(±s)

組別A組（n=39）治療時間K+Na+Ca2+Mg2+ B組（n=39）治療前治療后2 h治療后4 h治療后6 h治療前治療后2 h治療后4 h治療后6 h 4.6±0.3 4.4±0.4 4.5±0.2 4.5±0.4 4.5±0.4 3.9±0.1 3.8±0.2 3.6±0.4 139±5 140±4 140±3 140±4 140±4 139±3 140±3 141±2 2.45±0.25 2.45±0.15 2.45±0.10 2.50±0.30 2.45±0.25 2.35±0.10 2.30±0.20 2.10±0.25 1.0±0.1 1.0±0.2 1.0±0.1 1.0±0.2 1.0±0.2 0.9±0.2 0.9±0.1 0.8±0.2

兩組無肝素CVVH治療后不同時間患者血清電解質(zhì)的變化見表1。由表1可見，治療前兩組電解質(zhì)值與正常值差異無統(tǒng)計學意義；A組治療后2 h、4 h、6 h患者血清電解質(zhì)K+、Na+、Ca2+、Mg2+變化不大，均在正常值范圍內(nèi)；A組治療后2 h、4 h、6 h電解質(zhì)的變化較治療前差異無統(tǒng)計學意義。B組治療后2 h、4 h、6 h患者血清電解質(zhì)K+、Ca2+、Mg2+均降低。治療后2 h與治療前比較，B組K+、Ca2+（t=5.286、2.418，P均＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，Mg2+（t=1.541，P＞0.05）的差異無統(tǒng)計學意義。治療后4 h比較，B組K+、Ca2+、Mg2+值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.788、2.924、3.082，P均＜0.05）。治療后6 h比較，B組K+、Ca2+、Mg2+值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.935、3.119、3.082，P均＜0.05）。兩組治療前后Na+的值較治療前差異無統(tǒng)計學意義。為保證CVVH治療的順利進行，B組患者在治療6 h后均進行了電解質(zhì)的補充。

3 討論

近幾年來，隨著CVVH技術(shù)的不斷提高與完善，它的臨床應用范圍也在日益擴大，已不僅局限于替代腎臟功能，它在嚴重感染[2]、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病的救治中，發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物方法無法達到的效果[3]。抗凝技術(shù)是保證CVVH順利進行的重要措施，在CVVH治療中，肝素是最常用的抗凝劑，雖然肝素或低分子肝素應用甚廣，但面對大量具有出血傾向、正在活動性出血或凝血機制障礙的危重患者，必須采用無肝素技術(shù)[4]，近年來越來越多的學者主張對此類患者使用無肝素化CVVH，并取得了很好的臨床治療效果。

無肝素化CVVH治療在出血或/和凝血機制障礙的危重患者中廣泛應用。無肝素抗凝技術(shù)行CVVH治療時，體外循環(huán)管路及濾器凝血是無肝素抗凝CVVH失敗的主要原因之一，一方面導致治療中斷，另一方面導致患者失血，同時造成患者的經(jīng)濟負擔。因此，應及時發(fā)現(xiàn)濾器和管路凝血現(xiàn)象，及時沖洗體外循環(huán)管路避免凝血發(fā)生。我們每30 min以200～250 ml液體沖洗濾器和管道，而該部分液體要進入患者體內(nèi)，隨著CVVH治療時間的延長，輸入量亦相應增加，該沖洗液體量最終需以相同超濾液體量濾出體外，從而防止沖洗管道和濾器的液體進入患者體內(nèi)增加循環(huán)負荷[5]，CVVH治療時不但濾出體內(nèi)的水分，電解質(zhì)也一同被濾出，隨著治療時間的延長，電解質(zhì)的丟失也增多。血液中電解質(zhì)的平衡主要依賴沖洗液的量和組成，置換液中電解質(zhì)成分要與細胞外液成分相似，才能避免電解質(zhì)的丟失，也有學者這將些額外的沖洗液體在制定超濾計劃時提前算入，以保證液體的平衡。以往多采用生理鹽水沖洗濾器和管道，但生理鹽水中成分較單一，與正常人體體液中的成分相差甚遠，人體內(nèi)除Na+和Cl-以外的電解質(zhì)均有不同程度的丟失；用該種置換液沖洗濾器和管道，可以解決此不足。由本實驗可看出，治療進行后，隨著治療時間的延長，A組用該種置換液沖洗濾器和管道，其成分較生理鹽水接近正常人體體液成分，更符合生理要求，可以防止病人體內(nèi)主要電解質(zhì)的丟失。治療后2 h、4 h、6 h后患者血清電解質(zhì)較治療前無明顯變化，從而防止由電解質(zhì)紊亂而帶給患者的一系列并發(fā)癥及不良后果，其治療效果較生理鹽水為好。B組患者血清電解質(zhì)逐漸降低，需進行補充。

本研究的不足之處是樣本量還不夠大，雖然能預防電解質(zhì)的丟失對患者造成的不良影響，但術(shù)中仍需檢測電解質(zhì)的變化，進一步通過大樣本的研究試圖證實本實驗A組方法的治療中可以不用檢測患者電解質(zhì)變化，提高療效，為患者節(jié)省醫(yī)療費用。

[1]季大璽.連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的現(xiàn)狀[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(2)∶75-79.

[2]Vincent JL.Apilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intra-abdominal infection[J].Nephron Clin Pract,2004,97(4)∶131-136.

[3]歐陽沙西,彭佑銘,黃安蘭.CRRT搶救危重患者的體會[J].醫(yī)學臨床研究,2005,22(4)∶532-533.

[4]梁亞屏,唐萬欣,洪 蕓,等.在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中無肝素抗凝技術(shù)的應用的觀察護理[J].華西醫(yī)學,2008,23(3)∶607-608.

[5]宛家奎,水潤芝,余 蕾.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療多臟器功能障礙綜合征的療效觀察—附14例臨床病例報告[J].透析與人工器官,2008,9(19)∶11-13.

Effects of two kinds of heparin continuous intravenous-intravenous blood hemofiltration on the level of serumelectrolyte in adult patients with disturbances of blood coagulation.

CHEN Li,LUO Wu-chun,WANCT YU-lan. Department of Cardiothoracic Surgery,the First Hospital Affiliated to University of South China,Hengyang 421001, Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of two kinds of no heparin continuous intravenous-intravenous blood hemofiltration(CVVH)on the level of serum electrolyte in adult patients with disturbances of bleeding or blood coagulation,in order to seek a more suitable therapeutic regimen.Methods78 patients who had been done CVVH, were divided into two average groups(A and B)randomly,and patients in group A used displacement liquid as rinse solution,while patients in group A used sodium chloride.And then,the levels of serum electrolyte at 2,4,6 hours after therapy were detected and compared with that before treatment.ResultsCompared with that before treatment,there was not significant change of the level of serum electrolyte（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）from patients in group A at 2,4,6 hours after therapy,but there was significant change of the level of serum electrolyte（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）from patients in group A at 2,4,6 hours after therapy.ConclusionUsing displacement liquid as rinse solution in the process of no heparin CVVH,does not affect the level of serum electrolyte in adult patients with disturbances of bleeding or blood coagulation.

No heparin CVVH;Electrolyte;Disturbances of blood coagulation

R473.5

B

1003—6350（2011）14—140—03

陳 莉（1980—），女，湖南省衡陽市人，護師。

2011-04-06）

·護 理·