脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）在體質(zhì)綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

黃暉明，陶宏軍，李 森，許 浩

1 前言

當(dāng)前，中國(guó)人死亡原因的隨訪調(diào)查結(jié)果表明，心臟病、腦血管病導(dǎo)致死亡占全因死亡率44％?？梢?jiàn)，心血管疾病是威脅我國(guó)居民健康的首要大敵。研究表明，各種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血管病變的共同病理基礎(chǔ)是早期動(dòng)脈僵硬度增加，動(dòng)脈彈性功能下降，即彌漫性的動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis），最后發(fā)展到不可逆的局限性動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis），發(fā)生心腦血管病等臨床不良事件[1]。然而，多數(shù)心血管事件發(fā)生在表面健康無(wú)癥狀的潛伏人群，僅大約30％的事件發(fā)生在已患臨床疾病的個(gè)體。因此，早期監(jiān)測(cè)能反映動(dòng)脈病變預(yù)警信號(hào)的動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)并早期干預(yù)是降低心血管事件發(fā)生率的根本措施[2]。近年來(lái)，脈搏傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）評(píng)價(jià)的動(dòng)脈僵硬度被認(rèn)為是能夠確切反映血管病變危險(xiǎn)信號(hào)的方法之一。2007年，歐洲高血壓指南將PWV作為高血壓靶器官損害和藥物治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，并把PWV作為常規(guī)監(jiān)控指標(biāo)[9]；《2009中國(guó)高血壓防治指南》（基層版）第1次將PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈僵硬度列為常規(guī)檢查監(jiān)控高血壓病程[7]。從體質(zhì)監(jiān)測(cè)承載的任務(wù)和目的來(lái)看，通過(guò)體質(zhì)測(cè)評(píng)指導(dǎo)健身運(yùn)動(dòng)，提高人體心血管功能和運(yùn)動(dòng)能力，具有重要的疾病公共預(yù)防作用。因此，與健康密切相關(guān)的體質(zhì)研究也是被關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，我國(guó)國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)以血壓、脈搏、臺(tái)階指數(shù)作為評(píng)價(jià)心血管功能的指標(biāo)，PWV作為一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的能夠早期監(jiān)測(cè)血管病變危險(xiǎn)信號(hào)的指標(biāo)，是否適用于引入體質(zhì)綜合測(cè)試及評(píng)價(jià)?血壓作為血管功能的基本指標(biāo)一直受到廣泛應(yīng)用，但血壓指標(biāo)評(píng)估普通人群血管早期病變的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值如何?本研究總結(jié)近年來(lái)江蘇省進(jìn)行的自然人群肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）測(cè)量評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能的應(yīng)用情況，基于baPWV與血壓、超重和肥胖等機(jī)能、形態(tài)指標(biāo)相關(guān)性研究，探討PWV在體質(zhì)綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

2 材料和方法

2.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2006—2009年江蘇省南京市體質(zhì)監(jiān)測(cè)各網(wǎng)點(diǎn)普通居民4 522例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。所有對(duì)象均獲知情并同意參與研究，排除各種急性疾病和心血管疾病重癥患者。

2.2 測(cè)評(píng)方法

由專業(yè)人員問(wèn)卷收集研究對(duì)象的一般情況，在常規(guī)身體形態(tài)、機(jī)能、素質(zhì)體質(zhì)檢測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行baPWV測(cè)量，測(cè)試方法：采用日本科林醫(yī)療設(shè)備公司VP-1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，用無(wú)創(chuàng)震蕩壓力法同時(shí)測(cè)量上下肢動(dòng)脈壓力波圖形，計(jì)算baPWV評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度，反映血管彈性功能。身高和體重、血壓等常規(guī)體質(zhì)指標(biāo)按照2005國(guó)民體質(zhì)工作手冊(cè)要求測(cè)量。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.動(dòng)脈硬化：baPWV≥1 40 0cm/s為高動(dòng)脈僵硬度，即動(dòng)脈硬化 （衛(wèi)生部血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)推廣組委會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一）[2]。

2.高血壓：正在接受降壓藥物治療或收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg（WHO標(biāo)準(zhǔn)）。

3.超重、肥胖：BM I＜18.5體重過(guò)輕，18.5～23.9正常，24.0～27.9超重，≥28肥胖 （WGOC成年人肥胖標(biāo)準(zhǔn)）[8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。主要方法：1）通過(guò)血壓各指標(biāo)對(duì)baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化受試者工作曲線（ROC）、高血壓和動(dòng)脈硬化陽(yáng)性率一致性 Kappa檢驗(yàn)等分析血壓和baPWV相關(guān)性；2）logistic逐步回歸（校正年齡、性別、高血壓）分析超重、肥胖與baPWV關(guān)系，根據(jù) ROC曲線計(jì)算BM I預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的最佳切點(diǎn)。

3 結(jié)果

共收集研究對(duì)象資料4 585例，剔除資料不全等不符納入標(biāo)準(zhǔn)63例。共有男性2 284例（年齡46.7±12.7）；女性2 238例（年齡45.3±12.5），年齡范圍20～80歲。3.1 江蘇人群baPWV現(xiàn)況

江蘇人群男性baPWV均值為1 383±237 cm/s，女性為1 278±246 cm/s，高動(dòng)脈僵硬度發(fā)生率男、女性分別為39.1％、24.4％；從性別上看，男性baPWV、動(dòng)脈僵硬度高于女性。增齡對(duì)baPWV的影響從表1可以看出，baPWV隨著年齡增加而增高，中年人群高于青年，60歲以后老年人baPWV增加更加顯著。

3.2 baPWV與血壓指標(biāo)相關(guān)性

圖1是收縮壓、舒張壓、脈壓預(yù)測(cè)PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化ROC曲線，三者均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.001； ROC曲線由每一個(gè)預(yù)測(cè)切點(diǎn)的真陽(yáng)性率和假陰性率構(gòu)成，曲線面積越大，診斷價(jià)值越高，圖中，收縮壓曲線下面積相對(duì)飽滿，預(yù)測(cè)價(jià)值大于舒張壓和脈壓，但都還達(dá)不到精確診斷，三者曲線面積均小于0.9。表2為控制年齡和性別因素后偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示：收縮壓、舒張壓、脈壓均與baPWV呈正相關(guān)，P＜0.01。注：a表示P＜0.01（偏相關(guān)分析，控制年齡和性別），b表示P＜ 0.001。

表1 本研究對(duì)象baPWV現(xiàn)狀一覽表

圖1 收縮壓、舒張壓、脈壓預(yù)測(cè)baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化ROC曲線示意圖

表2 血壓指標(biāo)與baPWV相關(guān)性一覽表

根據(jù)《2009中國(guó)高血壓防治指南》（基層版）標(biāo)準(zhǔn)，將人群分成正常、高血壓、正常高值血壓組別，無(wú)論男、女，高血壓、正常高值血壓人群的baPWV均高于正常人，差異均具有統(tǒng)計(jì)顯著性P＜0.001（表3）。將高血壓和動(dòng)脈硬化的診斷分為陽(yáng)性和陰性比較二者一致性，結(jié)果顯示：一致性檢驗(yàn) Kappa系數(shù)=0.402，一致性較低，且差異顯著，χ2檢驗(yàn)P＜0.001；以高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分人群預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化靈敏度只有36％，特異度較高為97.8％（表4）。

表3 高血壓、正常高值血壓人群的baPWV狀況一覽表

表4 高血壓與高動(dòng)脈僵硬度檢出率比較一覽表

3.3 baPWV與BM I相關(guān)性

根據(jù)WGOC推薦的BM I標(biāo)準(zhǔn)，超重、肥胖兩組人群baPWV、動(dòng)脈硬化發(fā)生率均比正常組高，肥胖程度越大baPWV越高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；體重過(guò)輕組相反，上述指標(biāo)均低于正常組；logistic逐步回歸校正年齡、性別、血壓因素后，超重和肥胖人群動(dòng)脈硬化OR分別達(dá)到1.58和2.1。用每個(gè)BM I值預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化對(duì)應(yīng)的靈敏度和（1-特異度）繪成ROC曲線，計(jì)算最大約登指數(shù)，得出BM I預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的最佳切點(diǎn)為：男性24.85，女性23.35；合并男、女資料統(tǒng)計(jì)，BM I最佳切點(diǎn)為24.25，曲線下面積為0.659（95％CI：0.643～0.676），P＜0.001，此時(shí)靈敏度為67.2％，特異度為57.2％（表5，表6）。

表5 BM I對(duì)baPWV值及動(dòng)脈硬化的影響一覽表

表6 BM I預(yù)測(cè)動(dòng)脈僵硬度異常的適宜切點(diǎn)一覽表

4 討論

心血管事件發(fā)生大多與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，有著相似的病因、病發(fā)過(guò)程，如心肌梗死、腦卒中等心腦血管病均以動(dòng)脈粥樣硬化為典型特征[1]。然而，動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度卻不一定和癥狀成正比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度超過(guò)60％～70％，但是臨床卻可以表現(xiàn)無(wú)癥狀，因此，人們一直在尋找能確切反映動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的危險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行高危人群早期監(jiān)測(cè)。PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈僵硬度（或動(dòng)脈彈性）被公認(rèn)為能較確切反映動(dòng)脈早期病變信號(hào)的動(dòng)脈功能指標(biāo)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前近80％普通人群對(duì)自己的心血管健康情況不清楚，60％的人缺乏心血管定期檢查，因此，對(duì)自然人群的血管健康監(jiān)控有重要現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前動(dòng)脈僵硬度在歐美國(guó)家已經(jīng)納入國(guó)民健康常規(guī)檢測(cè)， 2005年，衛(wèi)生部成立“血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)推廣項(xiàng)目組委會(huì)”推廣血管病變?cè)缙跈z測(cè)；2007年，國(guó)家自然科學(xué)基金立項(xiàng)“中國(guó)脈搏波傳導(dǎo)速度評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的參數(shù)及流行病學(xué)研究”，對(duì)中國(guó)人群PWV開(kāi)展流行病學(xué)研究，力圖建立分層評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于人群監(jiān)控和評(píng)估[4]。體質(zhì)測(cè)試和研究針對(duì)普通人群開(kāi)展形態(tài)、素質(zhì)、機(jī)能評(píng)價(jià)，采取運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等方式干預(yù)，具有健康促進(jìn)以及疾病公共預(yù)防的作用。從承載的功能角度看，體質(zhì)綜合評(píng)價(jià)體系應(yīng)該擴(kuò)展這些與健康關(guān)系密切，對(duì)于健身干預(yù)有指導(dǎo)意義的指標(biāo)。

脈搏和血壓是國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)中的機(jī)能類指標(biāo)，可以一定程度上反映心血管的功能狀況。血壓與心血管事件的發(fā)生呈線形關(guān)系，但是，血壓并不能確切地反映由多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的如內(nèi)皮功能障礙、斑塊形成等動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的信號(hào)。許多臨床心腦血管事件的患者并不存在高血壓，許多高血壓患者在長(zhǎng)期隨訪中也未發(fā)生不良事件[3]。PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈僵硬度則可以較確切地反映動(dòng)脈早期病變進(jìn)程的信號(hào)；Kullo等對(duì)美國(guó)社區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)， PWV可以獨(dú)立于血壓等其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素作為無(wú)癥狀個(gè)體心血管疾病危險(xiǎn)的生物標(biāo)記，也是動(dòng)脈粥樣硬化的中間標(biāo)記[10]。本次研究對(duì)象是江蘇省社區(qū)普通人群，控制年齡、性別因素后，血壓各指標(biāo)均與baPWV呈顯著正相關(guān)；從血壓對(duì)評(píng)估動(dòng)脈僵硬度異常的受試者工作曲線看，收縮壓、舒張壓、脈壓三者均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，也提示血壓和動(dòng)脈硬化存在較密切內(nèi)在關(guān)系，其預(yù)測(cè)價(jià)值收縮壓＞舒張壓＞脈壓。當(dāng)前，關(guān)于收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病預(yù)測(cè)因子的價(jià)值大小尚有爭(zhēng)議，《中國(guó)高血壓防治指南》總結(jié)前期研究提出以收縮壓、舒張壓作為高血壓管理的主要指標(biāo)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，血壓三指標(biāo)曲線下面積均小于0.9達(dá)不到精確預(yù)測(cè)，顯然解釋動(dòng)脈僵硬度的變異還具有血壓之外的其他因素。

將人群高血壓和動(dòng)脈硬化的陽(yáng)性診斷進(jìn)行比較，一致性檢驗(yàn) Kappa系數(shù)=0.402，可見(jiàn)，一致性較低；以高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分人群預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化靈敏度只有36％，特異度較高為97.8％，這提示以高血壓標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估將漏診很大一部分血壓正常、動(dòng)脈僵硬度卻異常者。這部分人群的動(dòng)脈硬化可能由于遺傳、高血糖和血脂、不良生活方式等多種危險(xiǎn)因素交互作用造成。單純使用高血壓評(píng)價(jià)不能理想地適用于普通人群動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低血壓切點(diǎn)或者結(jié)合其他指標(biāo)協(xié)同評(píng)價(jià)可以提高靈敏度和特異度?！吨袊?guó)高血壓防治指南》將血壓在130/80mm Hg以上非高血壓人群定義為“正常高值血壓”[6]，流行病學(xué)研究表明，血壓處于正常高值者心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率高于正常者；趙冬等2006年對(duì)我國(guó)樣本研究，與正常血壓者相比，基線血壓為正常高值者10年冠心病事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加31％，腦卒中事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加49％，總心血管病事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加44％[5]。我們的回顧性研究也可以旁證了這一點(diǎn)：無(wú)論男、女，高血壓、正常高值血壓人群的動(dòng)脈僵硬度均高于正常者。因此，即使是非高血壓人群，動(dòng)脈僵硬度的監(jiān)控也十分有必要。由于增齡對(duì)動(dòng)脈彈性功能影響很大，不同年齡人群baPWV的相對(duì)均值及標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)動(dòng)脈僵硬度也具有一定評(píng)價(jià)價(jià)值[11]，但目前尚未有基于中國(guó)國(guó)民的年齡-性別-baPWV標(biāo)準(zhǔn)。江蘇南京城市人群男性baPWV均值為1 383±237 cm/s，女性1 278± 246 cm/s，不同地區(qū)和種族人群的動(dòng)脈僵硬度的差異尚需更大規(guī)模人群數(shù)據(jù)的比較。

超重和肥胖是多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，本研究也發(fā)現(xiàn)超重、肥胖兩組人群baPWV、動(dòng)脈硬化發(fā)生率均比正常組高，校正年齡、性別、血壓因素后，超重和肥胖人群動(dòng)脈硬化OR分別達(dá)到1.58和2.1，相反體重過(guò)輕對(duì)于動(dòng)脈硬化是保護(hù)性因素，OR小于1；結(jié)果表明了超重和肥胖是動(dòng)脈硬化顯著的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。WGOC匯總?cè)珖?guó)21?。ㄊ校┤巳築M I與血壓、血脂等資料，以BM I引起相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)最佳分割點(diǎn)為超重切點(diǎn)[8]。本研究以BM I預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化為依據(jù)，得出BM I最佳切點(diǎn)男性為24.85，女性為23.35，合并，男、女資料BM I最佳切點(diǎn)為24.25，進(jìn)一步驗(yàn)證了24作為BM I超重切點(diǎn)對(duì)中國(guó)人群的適應(yīng)性較好；但是對(duì)針對(duì)動(dòng)脈僵硬度異常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)時(shí)，女性的BM I分割點(diǎn)應(yīng)該更低。

當(dāng)前，利用特定儀器進(jìn)行PWV檢測(cè)具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)、高精度的優(yōu)點(diǎn)，不僅適用于臨床醫(yī)療應(yīng)用，也適用于體檢，健身健康指導(dǎo)場(chǎng)所推廣；但是儀器較為昂貴，推廣基層應(yīng)用受一定限制；隨著科技和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，常規(guī)化普及仍是趨勢(shì)。PWV和血壓等血管功能評(píng)價(jià)指標(biāo)一起引入綜合體質(zhì)測(cè)評(píng)體系，有利于更好地提高國(guó)民的體質(zhì)和健康水平。同時(shí)，由于PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化是多種心血管病危險(xiǎn)因素引起共同的早期血管損害，因此，PWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化也可以作為一項(xiàng)評(píng)判心血管健康程度的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相關(guān)的體質(zhì)健康綜合評(píng)價(jià)研究。參考文獻(xiàn)：

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