馬征兵 李智勇

1.河南省安陽市婦幼保健院男性科(455000);2.河南省安陽市人民醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張通過多種機制影響精子的發(fā)生和發(fā)育,造成精子濃度、活率、正常形態(tài)率、精子前向運動百分率降低,是男性不育的常見原因之一[1,2]。目前,包括腹腔鏡在內(nèi)的多種手術(shù)方法可以治療不同情況的精索靜脈曲張。資料表明,手術(shù)治療能夠提高精子動態(tài)與形態(tài)學參數(shù)[3,4]。然而,手術(shù)治療后精子主要參數(shù)的變化與隨訪時間的關(guān)系目前少有報道,本文對此進行了研究。

1 資料與方法

1.1 對象

選取 2007年 1月 ～2009年 6月在安陽市婦幼保健院男性科和安陽市人民醫(yī)院泌尿外科因男性不育就診、經(jīng)體格檢查和彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張的患者 63例,均排除其他伴發(fā)因素和疾病,患者年齡 31.0±6.0歲,不育時間為 1～8年,包括原發(fā)不育和繼發(fā)不育者。其中靜脈曲張在左側(cè) 44例,右側(cè) 7例,雙側(cè) 12例;Ⅰ度 9例,Ⅱ度 30例,Ⅲ度 24例。

1.2 體檢診斷及分度標準

I度為外觀正常,局部觸不到,但 Valsalva試驗可觸及迂曲的精索靜脈;II度為外觀正常,正常立位即可觸及迂曲的精索靜脈;III度為正常立位在陰囊表面即可看見迂曲的精索靜脈,觸診可捫及軟性蚯蚓團狀腫塊。雙側(cè)精索靜脈曲張程度不等者以程度較重側(cè)為準。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療 63例精索靜脈曲張患者入院后擇期接受手術(shù)治療,其中 41例在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)腹股溝行開放式腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),22例在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)步驟同參考文獻[5]。手術(shù)治療后未行男性不育癥的相關(guān)藥物治療或其它特殊治療。

1.3.2 精子動態(tài)與形態(tài)學檢查 所有患者術(shù)前做一次精液檢查,分別于手術(shù)治療后 6～9個月、＞9～12個月 、＞12～15個月來院復查精液 1次,記錄精子動態(tài)學和形態(tài)學主要參數(shù),具體要求和操作步驟按文獻[6]進行。其中精子動態(tài)學主要參數(shù)(濃度、活率、活力分級)采用 WLJY一 9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)檢測,精子形態(tài)學主要參數(shù)(正常形態(tài)精子百分率)采用人工方法：將精液滴片、制片后,行 Diff-Quik法染色,在光學顯微鏡油鏡(×1 000)下,每張片至少讀取 200個精子,計數(shù)正常形態(tài)及畸形精子數(shù),最后取 2張片子結(jié)果的均數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用方差齊的配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

63例精索靜脈曲張患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)治療后的 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月復查精子的動態(tài)學與形態(tài)學主要參數(shù),包括精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態(tài)百分率,較手術(shù)前相比均得到提高(P＜0.05)。術(shù)后 ＞9～12個月與＞6～9個月相比較,上述參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后 ＞12～15個月與 ＞9～12個月相比較,上述參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表 1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時段精子主要參數(shù)比較(±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后各時段精子主要參數(shù)比較(±s)

▲與術(shù)前比較 P＜0.05 △與術(shù)后 6～9個月比較 P＜0.05

時間(月) 精子濃度(×106/m1)精子存活率(%)精子前向運動百分率(%)精子正常形態(tài)率(%)手術(shù)前 18.3±10.1 37.9±10.8 26.6±9.4 8.0±4.2術(shù)后 6～9 32.4±8.8▲ 40.3±12.7▲ 38.0±11.9▲ 9.9±3.8▲術(shù)后 ＞9～12 49.4±11.2▲△ 55.3±9.5▲△ 38.7±13.6▲△ 13.7±5.6▲△術(shù)后 ＞12～15 50.1±12.5▲ 52.1±12.0▲ 38.4±12.5▲ 12.9±4.8▲

3 討論

精索靜脈曲張導致睪丸生精功能異常并引起精子動態(tài)與形態(tài)學主要參數(shù)改變的機制較為復雜,可能涉及性激素水平異常[2]、睪丸組織病理學改變[7]等因素。手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后,精索靜脈曲張的病因被去除,精子動態(tài)與形態(tài)學等主要參數(shù)能夠得到提高[3,4]。然而,也有研究表明手術(shù)治療精索靜脈曲張后,精子的上述主要參數(shù)并未得到改變[8,9]。

臨床實踐中,筆者將精液檢查異常、經(jīng)檢查確診有精索靜脈曲張的男性不育患者共 63例納入研究對象。根據(jù)患者病情,結(jié)合患者經(jīng)濟條件和要求,分別采用了腹腔鏡下和開放式精索靜脈高位結(jié)扎兩種手術(shù)治療方法。由于精子的發(fā)生周期大約為 74d[10],同時考慮到影響精子發(fā)生和發(fā)育的因素眾多,因此設(shè)計精液復查時間至少超過 1個生精周期,即囑患者在術(shù)后 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月復查精液,期間配偶若妊娠仍然來院復查。記錄資料顯示63例患者成功進行了精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并按時完成了精液復查,術(shù)后體檢無并發(fā)癥及精索靜脈曲張復發(fā)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明,患者術(shù)后 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月 3個不同時期精子主要參數(shù),包括精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態(tài)率等,與術(shù)前相比均有提高(P＜0.05),表明實施精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠改善精液質(zhì)量,提高精子濃度、活率、前向運動百分率和正常形態(tài)率。此外,數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,術(shù)后 ＞9～12個月與 ＞6～9個月比較,精子上述參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),術(shù)后 ＞12～15個月與＞9～12個月比較,精子上述參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明精索靜脈曲張術(shù)后 12個月以內(nèi),精子濃度、活率、前向運動百分率和正常形態(tài)率隨著時間推移逐漸改善,在實施精索靜脈曲張術(shù) 12個月以后,精子的上述主要參數(shù)未再發(fā)生改變。分析原因可能在于精索靜脈曲張僅是影響精子發(fā)生和發(fā)育的因素之一,其它因素諸如患者的職業(yè)、生活嗜好、既往病史等也是影響精液質(zhì)量的重要因素。另有作者報道精索靜脈曲張術(shù)后配合相關(guān)藥物治療較單純手術(shù)治療能更明顯改善精液質(zhì)量和提高配偶妊娠率[11],提示在精索靜脈曲張術(shù)后復查精液、了解精子參數(shù)改善情況時,結(jié)合每一位患者的實際情況,評估患者的愈后,不能過久地等待患者精液質(zhì)量的提高,必要時囑患者術(shù)后即同時服用相關(guān)藥物,以便在短時間內(nèi)更有效地提高精子參數(shù),減少患者就診時間。

總之,實施精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠提高精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態(tài)率等參數(shù),但提高程度有限,術(shù)后隨訪時間也不宜太長,本文結(jié)果表明可隨訪至少 15個月左右。若配偶仍未妊娠,要考慮是否存在影響精液質(zhì)量的其它因素,必要時應及時配合其它治療方法,如囑患者服用相關(guān)藥物、實施夫精人工授精或考慮體外受精 -胚胎移植等人類輔助生殖技術(shù)。

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