商崇智 李建國 陳寶友 梁 晉 董月青 張 賽

小腦出血約占腦出血的10%，小腦半球出血明顯高于蚓部，約占80%，小腦半球出血量＜10 mL時可采取保守治療[1]。多數(shù)學(xué)者建議出血量＞15 mL時手術(shù)治療[2]，但出血量為10～15 mL時是手術(shù)還是保守治療尚無定論。本研究對小腦半球出血量10～15 mL者采用立體定向穿刺引流術(shù)或者保守治療，觀察治療效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2008年12月因小腦出血于我科住院患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)頭部CT證實為小腦半球出血，出血量為10～15 mL，無腦疝臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者意愿，將患者分為2組:立體定向組36例，男19例，女17例，年齡43～77歲，平均年齡（64.55±7.32）歲，平均出血量（12.58±1.51）mL，其中合并高血壓28例，合并糖尿病4例；保守治療組10例，男6例，女4例，年齡46～75歲，平均年齡（66.30±8.59）歲，平均出血量（13.10±1.66）mL，其中合并高血壓8例，合并糖尿病2例。2組年齡（t=0.642）、性別構(gòu)成（χ2= 0.002）、出血量（t=0.933）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 2組患者在治療前有28例小腦出血破入腦室，因此先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，再分別進(jìn)行治療，其中立體定向組22例，保守治療組6例。2組均于病情相對穩(wěn)定后行腰大池穿刺引流術(shù)，監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化等指標(biāo)，待基本正常后拔除，時間5～7 d。（1）立體定向組:采用南京麥迪柯公司的腦立體定向儀，安裝腦立體定向儀，行頭顱CT進(jìn)行血腫定位，最大血腫層面血腫中心為靶點(diǎn)，直接測量出X、Y、Z值，取側(cè)臥位，病灶側(cè)在上，采用局麻+強(qiáng)化，依據(jù)坐標(biāo)值安裝弓形架，血腫側(cè)橫竇下、正中線旁2 cm皮膚垂直切開，長約4 cm，暴露枕鱗部并鉆孔1個，切開硬腦膜，雙極電凝穿刺點(diǎn)硬腦膜及皮層血管，依據(jù)坐標(biāo)值置入帶導(dǎo)絲的F12硅膠管至靶點(diǎn)，拔出導(dǎo)絲，抽吸血腫液體成分，避免過度抽吸，充分止血后逐層縫合，固定引流管后接引流瓶，無菌敷料包扎。術(shù)后不定期復(fù)查頭顱CT，觀察血腫變化，可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶20～50 kU，夾閉1～2 h后引流，每日可注射1～2次，CT提示血腫大部分引流后拔除引流管，引流管留置一般不超過5 d。（2）保守治療組:給予積極脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 療效評價 以日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表（barthel指數(shù)）為評分指標(biāo)：Ⅰ級（100分）、Ⅱ級（＞60分～100分)、Ⅲ級(41～60分)、Ⅳ級(20～40分)、Ⅴ級（＜20分）。ADLⅠ、Ⅱ級為臨床治愈，ADLⅢ、Ⅳ級為好轉(zhuǎn)，ADLⅠ～Ⅳ為有效，ADLⅤ級和死亡為無效。比較2組住院期間常見并發(fā)癥肺部感染、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 立體定向組35例有效，1例無效，無手術(shù)相關(guān)的再出血、切口感染、顱內(nèi)感染患者。保守治療組10例中7例治療有效，3例無效，其中2例死亡，1例第7天死于腦疝，1例第25天死于肺部感染；另1例為植物生存狀態(tài)。立體定向組血腫消失時間2～4 d者30例，5～7 d者5例，9 d者1例，平均（4.19±1.14）d。保守治療組血腫消失時間18～25 d，平均（18.80±6.03）d。2組血腫消失時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 7.618，P＜0.01）。

2.2 2組治愈率和有效率比較 立體定向組和保守治療組治愈者分別為32、5例，有效者分別為35、7例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為5.252和4.278，均P＜0.05），見表2。

表2 2組治療1個月后ADL評分及臨床療效比較（例）

2.3 治療期間肺部感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率 立體定向組和保守治療組治療期間肺部感染分別為11例（11/36）和8例（8/10），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.984，P＜0.05）；治療期間發(fā)生應(yīng)激性潰瘍23例，其中立體定向組為14例（14/36），保守治療組9例（9/10），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.261，P＜0.05)。

3 討論

有研究認(rèn)為小腦半球出血量＜10 mL可保守治療成功[1]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫量＞15 mL應(yīng)積極手術(shù)治療[2]。但是保守治療可能因血腫周圍腦水腫加重，直接壓迫腦干，堵塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。向海燕等[3]報道6例出血量在10～15 mL小腦半球出血患者經(jīng)保守治療有4例死亡。立體定向術(shù)具有操作簡便、定位準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小及血腫排空快等特點(diǎn)，并且可在局麻下進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示治療1個月后立體定向組治愈率、有效率均顯著優(yōu)于保守治療組，考慮原因可能是立體定向治療能早期清除血腫，血腫消失時間明顯早于保守治療組，能夠減輕血腫周圍局部腦組織受壓、繼發(fā)性腦水腫以及血腫分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。Kim等[4]也指出即使小量腦出血行立體定向治療也能顯著改善神經(jīng)功能恢復(fù)，本研究結(jié)論與之一致。

立體定向穿刺引流術(shù)治療小腦出血雖創(chuàng)傷小，但有再出血風(fēng)險，會使病情進(jìn)一步加重。有學(xué)者對穿刺引流術(shù)后再出血相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血功能、血腫性狀、手術(shù)時機(jī)與再出血的關(guān)系最為密切，并且建議在發(fā)病后6 h后行穿刺引流術(shù)[5]。本研究中立體定向組未出現(xiàn)手術(shù)后再出血患者，可能原因首先是手術(shù)時機(jī)的掌握較好，本組手術(shù)時間均為發(fā)病后6～48 h；其次是做到了術(shù)中對硬腦膜和穿刺點(diǎn)皮層血管電凝徹底止血，只抽吸血腫液體部分，避免過度抽吸導(dǎo)致再出血；另外與術(shù)后血壓、躁動癥狀的控制等有關(guān)。

肺部感染是腦出血的主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且也是腦出血患者死亡的主要原因之一。本組資料肺部感染的發(fā)生率41.30%，略高于馮連英[6]報道的肺部感染發(fā)生率38.23%，考慮可能與小腦出血的特殊性有關(guān)，但上述文獻(xiàn)報道腦出血后肺部感染的發(fā)生與年齡、糖尿病病史、肺部基礎(chǔ)疾病、出血量、出血部位、病情的嚴(yán)重程度、中線是否偏移、是否破入腦室及意識狀態(tài)均存在相關(guān)性。本研究中立體定向組肺部感染的發(fā)生率明顯低于保守治療組，原因主要有：立體定向組術(shù)后血腫消失時間明顯早于對照組，早期血腫清除減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈癥狀減輕，痰液、嘔吐物誤吸機(jī)會減少，術(shù)后患者恢復(fù)快，臥床時間縮短，可早期下地活動，體質(zhì)改善，墜積減少，并且自身的抵抗力增強(qiáng)等。

應(yīng)激性潰瘍是腦出血的常見并發(fā)癥之一，合并應(yīng)激性潰瘍的腦出血患者病情更重。韓紅等[7]對各部位腦出血后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丘腦、腦干、小腦出血應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯高于腦葉出血，腦疝形成、出血破入腦室者發(fā)生率更高，其中應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為28.04%。本組患者應(yīng)激性潰瘍總的發(fā)生率高達(dá)50%，可能是因為46例患者中有28例出血破入腦室系統(tǒng)所致。立體定向組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯低于對照組，主要是因為立體定向早期清除部分血腫，直接或間接地減輕了對腦干、下丘腦功能的影響，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌機(jī)制減輕了胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 866-867.

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