李會兵 方 平 王 巖 孫 峰

盆底肌肉松弛可引起盆底器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）。Walker等[1]針對發(fā)展中國家的流行病學調查顯示，POP的平均發(fā)病率為19.7%，SUI為28.7%。中國成年女性SUI患病率30.9%，并隨著年齡的增長而增加[2]。隨著盆底解剖研究的深入、手術器械的不斷改進以及修補材料的應用，盆底重建手術有了突破性進展。我院于2008年1月—2009年12月對31例伴有盆底脫垂的SUI患者采用經(jīng)閉孔無張力吊帶聯(lián)合改良盆底重建術治療，效果滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組共31例，年齡43～76歲，平均（54.29± 10.83）歲，病史1～40年，平均（10.31±8.32）年，孕次1～6次，平均（3.25±1.02）次，產(chǎn)次1～4次，平均（2.07±1.01）次；絕經(jīng)患者術前均未行正規(guī)雌激素替代治療，2例術前有子宮全切史。依脫垂程度和部位，21例行陰道前壁修補術，7例行陰道前后壁和會陰體修補術，3例行子宮全切術和前壁修補術，所有患者同時進行尿失禁手術。尿失禁的診斷依據(jù)國際尿控學會2005年版診治指南分為輕度8例，中度22例，重度1例。根據(jù)盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法對所有患者進行盆腔檢查并進行全面評估，其中盆底脫垂Ⅱ度6例、Ⅲ度22例，Ⅳ度3例?；颊咝g前均行誘發(fā)試驗、指壓試驗，膀胱容量和殘尿量測定，同時排除泌尿系統(tǒng)疾病、泌尿系感染及陰道炎。

1.2 手術方法 手術器械為Dowmedics公司的套裝盒，包括2個S型穿刺導針，吊帶為聚丙烯材質33 cm×1.1 cm，厚度0.7 mm，外部有塑料保護套。陰道前壁修補：硬膜外麻醉滿意后取截石位，20號Foley尿管保留接袋。平陰蒂水平股部皺褶外1.5 cm皮膚處為第一手術穿刺點,平尿道外口股部皺褶外2 cm皮膚處為手術第二穿刺點，分別做一約0.5 cm切口。于陰道膀胱間隙注射含有去甲腎上腺素的生理鹽水分離組織，在陰道前穹隆距子宮頸1 cm處做橫弧形切口，于切口中點向上縱行切開至尿口下1 cm，呈倒“T”字型暴露陰道黏膜下層，充分解剖分離膀胱陰道間隙和膀胱宮頸間隙，將膨出的膀胱壁荷包縫合。TOT導針于第二穿刺點穿刺，經(jīng)過閉孔在陰道黏膜下由指尖引導從陰道切口穿出，連接吊帶后原路返回，將吊帶置于子宮頸前1 cm處，調節(jié)張力后剪去股部多余吊帶并去除塑料套，縫合皮膚切口；另一套TOT導針從第一穿刺點切口刺入，經(jīng)過閉孔在陰道黏膜下指尖引導從陰道切口穿出，連接吊帶后原路返回，吊帶置于尿道中段。調節(jié)吊帶張力滿意后縫合皮膚切口。切除陰道壁切口兩側多余黏膜，2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道黏膜，陰道內放置碘伏紗布壓迫止血，次日晨去除，尿管于3 d后去除。陰道后壁和會陰體修補按照文獻[2]方法。

1.3 術后隨訪 術后6個月內為近期，每月隨診1次；6個月后為遠期，每3個月隨診1次。以POP-Q分度作為改良盆底重建術療效的客觀評價指標，POP-Q分度≥Ⅱ度視為復發(fā)，無脫垂者為治愈。以Grouts-Blaivas評分法作為評價尿失禁手術效果的客觀指標，排尿情況：無尿失禁（0分）、每天出現(xiàn)1～2次（1分）、尿失禁次數(shù)≥3次（2分）。尿墊試驗：尿墊總質量＜8 g（0分）、9～20 g（1分）、＞20 g（2分）。尿失禁癥狀：認為滿意（0分）、認為改善（1分）、認為失?。?分）。3項相加為總分：0為治愈，1～2分為改善良好，3～4分為改善中等，5～6分為失敗。以術前和術后性生活滿意度、社交情況、排尿情況、脫垂程度及情緒影響5個方面總分作為患者評價手術療效的主觀指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用%表示，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術前后的評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 患者手術時間（70.20±9.88）min，出血量（60.87± 19.40）mL，術后隨訪（18.3±6.21）個月?；颊咝g前主觀評分（13.6±2.5）分，術后（21.2±4.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.612，P＜0.001）。術后POP-Q分度評估，無脫垂29例，Ⅰ度脫垂2例。術前與術后做瓦爾薩爾瓦氏（Valsalva）動作時盆腔MR檢查結果，見圖1、2。術后Grouts-Blaivas評分示30例患者漏尿癥狀完全消失（0分），1例劇烈活動偶有漏尿（2分），癥狀較術前明顯改善，總治愈率96.8%。

圖1 術前做Valsalva動作時盆腔MR檢查

圖2 術后3個月Valsalva動作時盆腔MR檢查

2.2 遠、近期并發(fā)癥 本組術中均無嚴重并發(fā)癥，術后早期并發(fā)癥包括會陰部和股部疼痛4例（12.9%），排尿困難2例（6.5%），排尿姿勢改變1例（3.2%），需半蹲半立位，按壓恥骨聯(lián)合上部增加腹壓排尿。本組無吊帶暴露、侵蝕等遠期并發(fā)癥。

3 討論

伴有陰道前壁重度脫垂的SUI患者在腹壓增加下陰道前壁松軟膨出，指壓尿道中段并不能阻止前壁脫出，如不修補前壁可能會造成術后尿道折疊，引起排尿困難及膀胱過度活動，許多手術方式因為改變盆底的正常解剖結構而存在治愈率低、復發(fā)率高的問題。陰道前壁修補術是前盆腔缺陷的傳統(tǒng)手術，同時也是中、重度尿失禁傳統(tǒng)手術，但單純陰道前壁修補術并沒有解決結構恢復的問題，對于伴有盆底脫垂的SUI患者術后1年治愈率約為30%，并隨時間推移下降[2]。Huang等[3]報道TVT聯(lián)合盆底重建術總有效率92%，但術后有逼尿肌過度活動、排尿困難、吊帶侵蝕等較多并發(fā)癥。應用補片的全盆底重建術可能引起新發(fā)的排尿障礙。同時由于網(wǎng)片不能伴隨患者身體的生長而生長，因此也不適用于生長發(fā)育中、擬妊娠或妊娠期女性[4]。但Mellier等[5]報道TOT聯(lián)合盆底重建術總有效率為93.3%，術后并發(fā)癥少，僅有陰道侵蝕3例，占0.8%，因此更適宜于盆底修補。吊帶代替補片，其柔韌性良好，有較好的安全性和療效。

本組術后早期并發(fā)癥為股部及會陰疼痛、排尿困難和排尿姿勢改變，股部和會陰部疼痛發(fā)生率12.9%，其原因可能是吊帶走行離閉孔神經(jīng)太近，組織水腫牽拉神經(jīng)，隨著水腫逐漸消退疼痛可緩解。本組中排尿困難2例、排尿姿勢改變1例，均通過口服α受體阻滯劑、再置尿管或尿道擴張等對癥處理方法1周內緩解。長期隨訪未發(fā)現(xiàn)吊帶暴露，陰道壁侵蝕等并發(fā)癥。

目前治療盆腔臟器脫垂的術式較多，新的手術觀點是重建并支持薄弱的盆底結構。本術式將陰道前壁脫垂的最薄弱部位由吊帶懸吊于兩側恥骨降支，上提脫垂的陰道前壁，吊帶作為“橫梁”替代缺損或缺失的支撐組織，加強盆底筋膜張力，使其穩(wěn)定性大大增強，同時與網(wǎng)片等替代物相比，有良好的組織相容性、彈性及張力，避免了有性活動患者術后性交痛。本組30例患者脫垂和漏尿癥狀全部得到糾正，1例脫垂癥狀糾正，漏尿癥狀較術前明顯改善，總治愈率96.8%；通過對比手術前后盆腔MR發(fā)現(xiàn)，吊帶植入后明顯加固了盆底和尿道中段的薄弱部位。術前患者在靜息狀態(tài)下膀胱頸位于PCL線以上，做Valsalva動作時后尿道旋轉下移，膀胱頸呈漏斗狀開放并位于PCL線之下。術后3月復查，同樣做Val?salva動作但尿道中段位置較術前固定，后尿道和膀胱頸位置相對固定，腹壓下膀胱頸不再開放。吊帶在尿道中段形成穩(wěn)定的吊床結構，有效地阻止了后尿道的旋轉下移及膀胱頸的開放，并且未影響膀胱頸的生理活動，有助于腹壓傳遞到尿道。

綜上所述，經(jīng)閉孔無張力吊帶聯(lián)合改良盆底重建術并發(fā)癥少，患者具有良好的耐受性，是一種安全有效的新方法。手術近期療效比較明顯，但受樣本數(shù)限制，遠期療效有待大量樣本資料進一步觀察。

[1]Walker GJ,Gunasekera P.Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries:review of prevalence and risk factors[J].Int Urogynecol,2011,22（2）：127-135.

[2]朱蘭，郎景和.女性盆底學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：52-212.

[3]Huang KH,Kung FT,Linag HM,et al.Concomitant pelvic organ pro?lapse surgery with TVT procedure[J].Int Urogynecol Pelvic Floor Dysfunct,2005,17(1):60-65.

[4]朱蘭，郎景和，任常，等.改良全盆底重建術[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2007，42（9）:634-635.

[5]Mellier G,Mistrangelo E,Gery L,et al.Tension-free obturator tape (Monarc Subfascial Hammock)in patients with or without associated procedures[J].Int Urogynecol,2007,18（2）:165-172.