徐志剛

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

護理風(fēng)險是指在護理過程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風(fēng)險的特性外，還具有風(fēng)險水平高、風(fēng)險不確定性、風(fēng)險復(fù)雜、存在于各個環(huán)節(jié)、風(fēng)險后果嚴(yán)重的特性〔1〕。護理風(fēng)險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進行識別、評估，有組織、系統(tǒng)地減少或消除護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法〔2〕。精神病人由于受精神癥狀、封閉的住院環(huán)境及抗精神病藥物副反應(yīng)等因素共同影響，易導(dǎo)致對自身或他人的危害。本文旨在綜述以護理風(fēng)險管理程序制定精神科護理管理措施，以提高護理人員對護理風(fēng)險的識別和應(yīng)對能力，減少或杜絕醫(yī)療糾紛和意外事件的發(fā)生。

1 護理風(fēng)險管理程序概述

護理風(fēng)險管理程序包括風(fēng)險的識別、評估、測量、處理、管理效果評價五個步驟。

1.1 護理風(fēng)險的識別 識別是對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生風(fēng)險事故原因的過程，是實施風(fēng)險管理基本程序的第一步。常用風(fēng)險識別方法有3種：從平時積累的臨床資料中分析、研究，明確高風(fēng)險的環(huán)節(jié)所在；繪制綜合流程圖及高風(fēng)險部分詳細流程圖，由此全面分析各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險事件；通過設(shè)計相關(guān)的調(diào)查問卷來掌握“重點護士”和“關(guān)鍵時刻”可能發(fā)生的風(fēng)險事件信息〔1〕。

1.2 護理風(fēng)險的評估 評估是對不良結(jié)果或不期望事件發(fā)生幾率進行描述及定量的系統(tǒng)過程，可以為決策者提供決策的量化依據(jù)，并對所識別的風(fēng)險按風(fēng)險系數(shù)的大小進行排序，決定采取措施的優(yōu)先順序，將風(fēng)險消滅于萌芽狀態(tài)。美國杜克大學(xué)把醫(yī)療風(fēng)險定義為 “遭受損失的可能”。損失輕者對病人造成傷害，醫(yī)院為此需作出賠償，其甚至?xí)贯t(yī)院丟失市場份額。因此，護理風(fēng)險可以理解為存在于整個護理過程中的可能會導(dǎo)致病人損失和傷殘事件、糾紛、護理差錯、事故以及并發(fā)癥的發(fā)生等。根據(jù)現(xiàn)代管理觀點，安全管理應(yīng)貫徹預(yù)防為主的理念，不應(yīng)是救火式的事后補救〔3〕。

1.3 護理風(fēng)險的測量 測量是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險后，對風(fēng)險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進行估計。對護理風(fēng)險進行定量分析與描述，確定風(fēng)險等級，為采取相應(yīng)的風(fēng)險管理措施提供決策依據(jù)。護理管理者要隨時關(guān)注每個護理環(huán)節(jié)的風(fēng)險尤其是發(fā)生概率高、損失程度重的，更要在監(jiān)控過程中嚴(yán)格防范〔4〕。

1.4 護理風(fēng)險的處理 護理風(fēng)險處理是風(fēng)險管理的核心內(nèi)容，是估計出風(fēng)險事件發(fā)生的可能性及造成損失的嚴(yán)重程度后所采取的應(yīng)對措施。包括：風(fēng)險預(yù)防，通過加強專業(yè)教育和培訓(xùn)來提高人員的預(yù)防及監(jiān)控能力；風(fēng)險處置，包括風(fēng)險滯留和風(fēng)險轉(zhuǎn)移。風(fēng)險滯留是由醫(yī)院自己承擔(dān)風(fēng)險，風(fēng)險轉(zhuǎn)移是將風(fēng)險后果轉(zhuǎn)移給保險公司或通過合同將一定的損失轉(zhuǎn)移給別的機構(gòu)；風(fēng)險處置中的法律事項的準(zhǔn)備與應(yīng)對。

1.5 護理風(fēng)險管理效果評價 效果評價是信息的反饋過程，是對風(fēng)險處理手段的適用性及效益性的一種評價。了解所采取的方案是否為最佳方案、實施了護理風(fēng)險管理后是否能達到以最小的成本投入取得最大的安全產(chǎn)出的過程〔5〕。

2 護理風(fēng)險管理對策

2.1 建立完善風(fēng)險管理制度，確保護理行為安全 風(fēng)險管理制度是預(yù)防護理風(fēng)險的重要保證。護理管理者應(yīng)針對易發(fā)生的護理風(fēng)險事件制定相應(yīng)的規(guī)章制度，尤其是護理風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。如 《護理安全管理制度》、《精神科護理安全風(fēng)險防范制度》、《精神科突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案》，《精神科護理常規(guī)》、《護理質(zhì)量控制與評分標(biāo)準(zhǔn)》、《各班崗位職責(zé)》、《核心制度》、《節(jié)假日護理管理規(guī)定》等提醒護士長節(jié)假日前安全檢查，注意人員配備、急救藥品等問題，規(guī)定節(jié)假日期間須嚴(yán)格管理護理薄弱環(huán)節(jié)。制定各項操作過程中要遵守的制度和采取的措施〔6〕。要防止病人沖動傷人、毀物、自殺、出走（即“四防”）等高風(fēng)險行為，把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)榘l(fā)生事件前的積極預(yù)防，即將處置行為變?yōu)榭刂菩袨?，消除或減少護理隱患〔7〕。

2.2 強化護理人員的教育與培訓(xùn)，防范責(zé)任及技術(shù)風(fēng)險 加強對護理人員的素質(zhì)教育，結(jié)合 《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范進行培訓(xùn)，增強法律與倫理道德意識、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，學(xué)會運用法律手段維護護患雙方的合法權(quán)益。同時加強對低年資護士在精神科基本理論和技能方面的培訓(xùn)，使之能較系統(tǒng)地掌握精神科理論知識，有助于對疾病的觀察和判斷〔8，9〕。在實際工作中護士長對高危人群要給予足夠的關(guān)注和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，避免出現(xiàn)責(zé)任及技術(shù)風(fēng)險。有學(xué)者指出，30%～50%的不良事件可以通過預(yù)防得以避免〔10〕。

2.3 強化護患共擔(dān)護理風(fēng)險的意識，降低風(fēng)險系數(shù) 由于存在著醫(yī)療技術(shù)專業(yè)與患者認(rèn)知水平的矛盾和病人就醫(yī)的高期望值與醫(yī)療發(fā)展階段性的矛盾，使得護理風(fēng)險加大。因此醫(yī)護人員有告知病人病情和尊重病人意愿的義務(wù)，病人及家屬有知道各項操作內(nèi)容及可能出現(xiàn)問題和承擔(dān)風(fēng)險的權(quán)利。在治療護理過程中必須把醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)等告知病人及家屬，建立護理告知、簽字制度。在進行侵襲性操作前，如輸液、導(dǎo)尿、灌腸、洗胃等，一定要向病人解釋操作的目的、過程、對病人的影響及操作的危險性，必要時簽訂知情同意書〔11〕。發(fā)生糾紛后護理管理者不能將個人遭遇與個人能力不強混為一談，不應(yīng)單純認(rèn)為糾紛由個人因素造成，要努力尋找造成糾紛的原因，英國心理學(xué)家Reason的護理差錯管理系統(tǒng)觀認(rèn)為，是人就會犯錯誤，即使最好機構(gòu)內(nèi)的優(yōu)秀工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的主要原因在于系統(tǒng)問題而非人的行為失常。當(dāng)錯誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范的對策是，從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會〔12〕。

2.4 強化管理職能，確保管理效果 做為臨床一線的管理者如何從護理管理工作中查找常見的風(fēng)險點，是確保管理效果的第一步。根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及自理能力的評估，給予不同級別的護理〔13〕。而精神科病人隨著疾病的好轉(zhuǎn)，自知力逐漸恢復(fù)，往往在分級護理級別界定為二級或三級時，消極觀念更易付諸行動，這是分級護理制度在精神科應(yīng)用中的弊端?！白o理安全等級”與分級護理制度的區(qū)別為：等級的下達者為護士，而非醫(yī)生；等級的下達依據(jù)是病人的安全隱患，而非病人病情的輕重緩急〔14〕。建立的精神科護理安全等級，分別在護理一覽表、護理病歷上標(biāo)識，進行床頭及書面交接班，讓全體醫(yī)護人員知曉并共同參與制訂病人的安全干預(yù)措施以及措施的實施和安全監(jiān)管。并及時與病人家屬溝通，告知病人目前狀態(tài)、危險度級別，以取得家屬的配合與支持。必要時請家屬陪護，以減少和避免不必要的醫(yī)療糾紛〔15〕。

2.4.1 密切關(guān)注風(fēng)險的高危因素，確保護理安全。各種高危因素更易引發(fā)護理安全隱患和醫(yī)療糾紛，采取統(tǒng)一制定各種護理標(biāo)識。標(biāo)識共分4類：病人身份確認(rèn)的標(biāo)識，對意識不清、老年癡呆、行為紊亂、問答不切題的病人使用腕帶標(biāo)識；藥物警示標(biāo)識，如高危藥物標(biāo)識以及一類抗精神病藥、二類抗精神病藥、外用藥、內(nèi)服藥等的標(biāo)識；提醒標(biāo)識，小心地滑、防墜床、防跌倒、防沖動傷人、防自傷自殺、防逃跑、預(yù)防壓瘡，防燙傷等標(biāo)識，將各種標(biāo)識發(fā)至各科室〔16〕。

2.4.2 能識別“危險人群”，合理調(diào)配人力資源。根據(jù)不同的時間段及工作量的變化排班，高低年資的護理人員合理搭配，做到“強弱互補”。對那些責(zé)任心不強、護理技能不熟練、對搶救、應(yīng)急救護感到吃力的護理人員在工作的安排上要體現(xiàn)合理、量力而行。其次根據(jù)不同護齡，安排不同的班次和工作任務(wù)，如有危重病人或病人較多時，可適當(dāng)增加護理人員，實行彈性排班以科學(xué)合理地利用人力資源〔17〕。

2.4.3 關(guān)注病人自身的風(fēng)險，當(dāng)病人的病情危重，病情易變化、并發(fā)癥多的時候，病人及家屬會出現(xiàn)不同程度的心理危機，加上家屬的精神衛(wèi)生知識較為缺乏，知識結(jié)構(gòu)不均衡直接影響他們對待疾病的態(tài)度，一旦出現(xiàn)他們不愿見到的結(jié)果，很可能直接引起醫(yī)患糾紛。因此要強化護理人員的主動服務(wù)意識，及時向病人及家屬提供有效的心理支持〔18〕。

2.4.4 強化環(huán)境的管理，管理者要有較強的風(fēng)險意識，對病區(qū)環(huán)境中的不安全因素進行管理，如安裝防滑地板，如果地面潮濕應(yīng)給予警示，衛(wèi)生間內(nèi)安裝呼叫系統(tǒng)、走道安裝扶攔，各種危險物的醒目標(biāo)識，極力為病人提供安全、舒適的住院環(huán)境，降低環(huán)境風(fēng)險的發(fā)生率。

通過加強護理風(fēng)險管理，意在達到護士從原來的“怕出錯的意識”轉(zhuǎn)變?yōu)槟芊e極思考“哪里可能會出錯”的過程，管理者由原來的對差錯的處理行為轉(zhuǎn)變?yōu)閷Σ铄e的控制行為，從而真正全面保障護理安全。

3 小結(jié)

護理質(zhì)量是護理管理的永恒話題，護理風(fēng)險管理又是確保護理質(zhì)量的核心決策。由于精神疾病的特殊性和復(fù)雜性，也決定了精神專科護理工作的高風(fēng)險性。因此不斷探索護理風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律、特點和高危因素，找出風(fēng)險隱患存在的深層次原因，建立與之相匹配的護理風(fēng)險管理體系，完善護理安全管理手段，才能有效的避免和減少護理風(fēng)險。

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