張 巖

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

化療是乳腺癌患者主要的治療手段之一〔1〕，藥物有強(qiáng)烈的刺激作用極易損傷血管，利用PICC建立一條好的靜脈通道可以減少患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保證化療全過程的順利進(jìn)行。為避免乳腺癌根治手術(shù)后患側(cè)上肢水腫，臨床多選擇健側(cè)上肢的外周靜脈置管。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院對行PICC置管患者的血管選擇,均采用體外肉眼觀察和手觸摸估計的方法。采用此種方法的均是局部血管狀況尚可的患者，置管成功與否主要取決于操作者的經(jīng)驗；但對那些局部血管狀況差的患者容易造成穿刺失敗。我院采用超聲引導(dǎo)下PICC置管，提高了置管成功率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年8月在我科住院治療的乳腺癌患者共60例，患者均為術(shù)后需要化療且外周血管欠佳，需行PICC置管，均無置管禁忌證，自愿參加本研究。將符合置管條件的60例患者按照單雙號進(jìn)行分組，單號患者行盲穿置管，雙號患者行超聲置管。60例患者均為女性，年齡35～55歲。60例患者均在術(shù)后10天行置管術(shù)，為避免由操作帶來的誤差，均由同一操作者完成，超聲引導(dǎo)操作由同一技術(shù)人員協(xié)助完成。

1.2 操作方法

1.2.1 盲穿組 采用一次性PICC導(dǎo)管，測量插管長度?；颊咂脚P，選擇穿刺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈均可），穿刺側(cè)手臂外展90°自穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第二肋間隙，消毒穿刺點，直徑10～15 cm，用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及穿刺針，用可撕裂式套管針穿刺，見回血后壓低角度再進(jìn)針2～3 cm，確認(rèn)導(dǎo)引套管處于血管后，撤出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入中心靜脈直至測量長度。抽吸回血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，撕裂導(dǎo)引套管及抽出導(dǎo)絲，安裝可來福接頭，用稀釋肝素液正壓封管，壓迫穿刺點止血并固定，術(shù)后拍攝X光片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 超聲組 上臂外展90°，采用索諾聲超聲儀器，C38/10-5超寬頻線陣探頭在橫切面上找到靜脈的大致位置后，將探頭轉(zhuǎn)換為縱切面，觀察靜脈內(nèi)血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度，然后轉(zhuǎn)換成橫切面，使探頭中點與靜脈橫切面位于同一點上，用龍膽紫定位此點，作為靜脈的體表位置，并以此點為起點，依次向上每隔1 cm探測后定位1點共3點，使3點成一直線〔2〕，以利于穿刺者進(jìn)針時掌握大致的穿刺方向，常規(guī)消毒皮膚后以最下方定位點下方為穿刺進(jìn)針點，此時在超聲儀器實時監(jiān)視下穿刺針頭端下壓可見靜脈被壓閉，再次確定位置后，在該點以30°角刺入靜脈，見回血后將探頭換成縱切面，B超下可見刺入血管內(nèi)穿刺針部分，此時壓低穿刺角度超聲監(jiān)視下將穿刺針與靜脈平行繼續(xù)推進(jìn)2～3mm，保持針芯位置不變向前推進(jìn)插管鞘，再退出針芯，置入導(dǎo)管。其余步驟同盲穿組。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 置管成功 PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)為X線攝片定位〔3〕，顯示導(dǎo)管末端位置在第二前肋間即上腔靜脈。

1.3.2 局部損傷 穿刺置管成功后24 h內(nèi)穿刺點周圍可見皮膚青紫和/或局部組織腫脹，視為局部損傷。

1.4 統(tǒng)計方法 把所有資料輸入SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者置管成功率及局部損傷情況見表1、表2。超聲組置管成功率高于盲穿組，局部損傷發(fā)生率低于盲穿組。

表1 兩組患者穿刺置管成功率比較

3 討論

3.1 超聲技術(shù)原理及特點 超聲是應(yīng)用超聲多普勒原理，將聲源（血流）與接受器（探頭）之間出現(xiàn)相對運動時所檢測到的血流反射信號分析處理后，顯示實時的血流圖像〔2〕。超聲檢查可清晰地顯示出預(yù)置管血管的內(nèi)膜是否光滑、血管的深度，管腔是否狹窄及血管壁結(jié)構(gòu),血管曲直等。能有效分辨動靜脈血管，超聲探頭能有效壓閉靜脈血管〔4〕。避免了誤穿所致的神經(jīng)、動脈的損傷。

3.2 超聲引導(dǎo)可提高PICC導(dǎo)管的穿刺置管成功率 通過超聲技術(shù)可有計劃地選擇導(dǎo)管的型號、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導(dǎo)下正確分辨針頭與血管位置并準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿胙芮?，使得操作者一次穿刺置管的成功率大大提高。而盲穿組由于不能明確穿刺導(dǎo)管的位置和走勢，穿刺次數(shù)明顯增多，在首次穿刺失敗后需進(jìn)行二次穿刺，且乳腺癌患者必須在健側(cè)手臂上進(jìn)行穿刺，可以選擇且條件好的靜脈不多，原穿刺部位若發(fā)生血管壁穿透即引起局部淤血。另外，盲穿在輸送導(dǎo)管的過程中遇到靜脈條件差的血管，則比較容易發(fā)生血管壁穿透或在血管內(nèi)膜下行走的情況，從而增加穿刺次數(shù)。

3.3 超聲置管有利于降低感染的風(fēng)險 對于盲穿的患者，進(jìn)針后血管方向難以掌握，從而導(dǎo)致血管被穿透或回針后復(fù)穿的幾率較高。難免導(dǎo)致?lián)p傷局部組織而致局部青紫、腫脹。使用超聲引導(dǎo)技術(shù)后,克服了上述不足，在減少回針次數(shù)的同時使得局部組織損傷大大降低。

若攝片顯示導(dǎo)管異位，患者需回操作室由操作者重新建立無菌區(qū)后進(jìn)行正位，然后再次到影像科重新定位。多次往返于操作室與影像科之間，且導(dǎo)管多次進(jìn)出血管，即使操作者遵循了嚴(yán)格的無菌操作，也難免會增加感染的風(fēng)險，而盲穿組復(fù)穿置管成功的8例患者中就有1例出現(xiàn)了感染。此時，使用超聲技術(shù)引導(dǎo)下很容易便可判斷導(dǎo)管異位的位置，估算異位的長度，在動態(tài)監(jiān)控下適時的糾正導(dǎo)管，很大程度上降低了感染的危險。

超聲技術(shù)的出現(xiàn)使中心靜脈置管取得突破性進(jìn)展，有效克服了盲穿置管的局限性，使置管變得更加容易，在提高穿刺置管成功率、減少局部組織損傷發(fā)生的同時，減少了患者的痛苦，特別是對只能在健側(cè)置管的乳腺癌患者，更能體現(xiàn)其實用性和優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕郭瀟.三向瓣膜式PICC在乳腺癌病人患肢置管中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21（1B）：156-158

〔2〕胡君娥，龔蘭，唐運香，等.彩超及B-FLOW技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的可行性研究［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14（6）：5-7

〔3〕許曉云.PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：124-125

〔4〕胡君娥，龔蘭，趙東娥，等.二維及彩色多普勒超聲在糾正PICC導(dǎo)管異位中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15（9）：68-70