陸榮國(guó) 陳靜瑜 鄭明峰

胸腔鏡下胸腺切除術(shù)的臨床分析

陸榮國(guó) 陳靜瑜△鄭明峰

胸腺瘤 胸腔鏡 胸腺切除術(shù) 重癥肌無(wú)力

胸腺瘤是指胸腺上皮發(fā)生的腫瘤，由于胸腺瘤具有潛在惡性，易局部浸潤(rùn)和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移，手術(shù)是積極有效的治療方法，尤其是合并重癥肌無(wú)力的患者更應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為正中切口，全劈或半劈胸骨，術(shù)后鋼絲固定胸骨，也可經(jīng)頸部切口徑路以及頸部切口加胸骨劈開(kāi)的擴(kuò)大手術(shù)徑路。近年來(lái)，隨著胸腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)胸腺手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，我科已成功施行胸腔鏡下胸腺切除術(shù)26例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月—2009年12月我院共完成胸腔鏡下胸腺切除術(shù)26例，男18例，女8例；年齡17～62歲，平均43.1歲，術(shù)前合并重癥肌無(wú)力5例，按osserman臨床分型：Ⅰ型3例，Ⅱa型和Ⅱb型各1例，病程3 d～5年。

1.2手術(shù)方法 重癥肌無(wú)力患者術(shù)前癥狀控制平穩(wěn)，并達(dá)到抗膽堿酯酶藥物的最佳劑量，術(shù)前留置胃管，術(shù)后3 h胃管內(nèi)給抗膽堿酯酶藥物。術(shù)中均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取35°～45°側(cè)臥位，右腋中線第5肋間、右腋前線第3和第5肋間做3個(gè)1.5 cm切口，經(jīng)套管置入胸腔鏡器械。打開(kāi)縱隔胸膜，自胸腺右下極開(kāi)始向上鈍性游離，在無(wú)名靜脈前找到胸腺靜脈，予鈦夾鉗閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側(cè)胸腺上極，完整切除胸腺。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織，注意避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。

1.3結(jié)果 全組行胸腺全切除術(shù)21例，擴(kuò)大切除術(shù)5例。所有患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間（115±26）min，術(shù)中出血量（50±5）mL，術(shù)后引流量（60±22）mL，平均術(shù)后住院5.2 d。有2例合并重癥肌無(wú)力患者術(shù)后予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸3 d，其余無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)死亡。腫瘤最大12 cm×10 cm，術(shù)后病理Ⅰ期胸腺瘤17例，合并重癥肌無(wú)力3例；Ⅱ期胸腺瘤8例，合并重癥肌無(wú)力2例；另有胸腺囊腫1例。術(shù)后隨訪6～37個(gè)月，1例Ⅱ期胸腺瘤患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)而行放射治療，重癥肌無(wú)力患者中完全緩解4例，1例患者藥物緩解，潑尼松10 mg/d，溴吡斯的明60～180 mg/d。

2 討論

胸腺切?除手術(shù)是治療胸腺瘤和重癥肌無(wú)力的有效手段。傳統(tǒng)胸腺手術(shù)創(chuàng)傷大，而采用頸部手術(shù)顯露差，難以徹底清除胸腺組織和前縱隔脂肪，特別對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的患者不適宜采用。胸腔鏡手術(shù)則兼具創(chuàng)傷小、痛苦少和視野顯露好的優(yōu)點(diǎn)，在安全性和可靠性上得到了公認(rèn)，近幾年已取代傳統(tǒng)的各種胸腺切除手術(shù)。胸腺由于緊鄰心臟和大血管，在手術(shù)中有潛在風(fēng)險(xiǎn)，采用右胸入路可避開(kāi)主動(dòng)脈弓的阻擋，加上腔鏡的放大作用，上腔靜脈、無(wú)名靜脈顯露清晰，對(duì)上縱隔脂肪清掃更為徹底、安全。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕，早期即能下床活動(dòng)并主動(dòng)咳嗽排痰，胸管留置時(shí)間縮短，術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[1]。本組患者術(shù)中出血量?jī)H為（50±5）mL，平均術(shù)后住院天數(shù)僅有5.2 d。

胸腔鏡手術(shù)的療效特別是對(duì)于重癥肌無(wú)力的遠(yuǎn)期療效值得關(guān)注，本組患者術(shù)前5例合并重癥肌無(wú)力，其中4例術(shù)后達(dá)到完全緩解，隨訪期間均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。胸腔鏡手術(shù)切除范圍和正中開(kāi)胸相仿，術(shù)后的遠(yuǎn)期有效率和完全緩解率無(wú)明顯差異，對(duì)于Ⅰ期胸腺瘤患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效最為可靠[2]。合理的圍手術(shù)期管理是保證胸腺瘤患者胸腔鏡手術(shù)療效，減少胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵，術(shù)前指導(dǎo)患者用藥，以最少的抗膽堿酯酶藥物及激素藥量將肌無(wú)力癥狀控制到最輕時(shí)再行手術(shù)，術(shù)中注意避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈及靜脈、無(wú)名靜脈及分支，減少出血量，避免胸腺殘留，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染，避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，一旦出現(xiàn)肌無(wú)力危象應(yīng)及早氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)輔助呼吸。目前認(rèn)為胸腔鏡胸腺切除術(shù)適用于Ⅰ期胸腺瘤和其他胸腺良性疾病（如胸腺囊腫、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腔粘連廣泛的患者手術(shù)難度大，可選擇性開(kāi)展[3]。本組8例Ⅱ期胸腺瘤患者均在術(shù)中置入胸腔鏡探查明確后行胸腺瘤切除術(shù)，仔細(xì)操作亦可避免開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于Ⅲ期患者由于患者還需切除受侵犯的心包或部分上腔靜脈甚至行上腔靜脈置換，不能強(qiáng)求堅(jiān)持胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)行開(kāi)胸手術(shù)。但對(duì)于5 cm以上的巨大非侵襲性胸腺瘤，雖然手術(shù)難度較大，亦可通過(guò)詳細(xì)評(píng)估手術(shù)可行性和選擇合適的入路后在胸腔鏡下安全切除。

[1] Toker A,Tanju S,Sungur Z,et al.Videothoracoscopic thymectomyfor nonthymomatous myasthenia gravis：resules of 90 patients[J].Surg Endosc,2008,22(4):912-916.

[2] 宋世輝,張鵬,商忠良,等.胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤治療重癥肌無(wú)力[J].中華微創(chuàng)外科雜志,2008,7（8）:594-595.

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（2010-05-25收稿 2010-07-30修回）

(本文編輯 魏杰)