黎海霞

（解放軍第171醫(yī)院，江西 九江 332000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管壁異常所致的局部腦血管擴(kuò)大形成的腦血管瘤樣突起，動(dòng)脈瘤可以引起局部壓迫癥狀，其破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病人常突然發(fā)病，可完全沒(méi)有誘因，也可出現(xiàn)于體力勞動(dòng)中、情緒激動(dòng)時(shí)或飲酒后，其臨床表現(xiàn)取決于出血程度，少量出血只有輕度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，有些病人可有局部頭痛，然后迅速擴(kuò)散到全頭痛，也可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)不清，甚至抽搐、大量出汗，血壓增高、脈搏增快。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷除頭顱CT及MRI檢查外，全腦血管造影對(duì)診斷和治療有決定性意義。我科從2009年1月至2010年7月實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)18例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例,其中男10例,女8例，年齡34～62歲，平均（48±14）歲。前交通動(dòng)脈瘤 7例，大腦中動(dòng)脈瘤 5例，后交通動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例。18例均無(wú)外傷史。17例有頭痛、嘔吐、眩暈、眼眶痛、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。1例昏迷，兩側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。Hunt_Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 治療方法 18例均在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。在手術(shù)顯微鏡下，分離出載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤瘤頸，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、瘤頸的寬度、動(dòng)脈瘤的朝向等，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，將動(dòng)脈瘤夾閉。

1.3 結(jié)果 治愈13例，好轉(zhuǎn)2例，放棄治療自動(dòng)出院2例，再次出血死亡1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于病人對(duì)疾病及治療不了解，擔(dān)心治療的安全性及治療效果而產(chǎn)生心理壓力。對(duì)存在不同心理問(wèn)題的病人給予不同的心理護(hù)理，對(duì)于高血壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，主要表現(xiàn)為頭痛，向病人解釋頭痛是由于血壓升高及出血、腦水腫致顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，要保持病室安靜、光線(xiàn)柔和，盡量減少探視，護(hù)理人員操作要相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔。主動(dòng)與病人溝通，使病人消除緊張、恐懼、疑慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2 一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)及有無(wú)頭痛加劇、惡心、嘔吐；有無(wú)眼瞼下垂、復(fù)視、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本組病歷中血壓均控制在穩(wěn)定階段，主要是給病人口服尼莫地平片或靜脈泵泵入尼莫地平注射液，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，一般降低基礎(chǔ)血壓原有水平10%～20%，高血壓患者降低30%左右，防止顱內(nèi)壓驟然升高，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血〔1〕。避免各種不良因素刺激，避免劇烈咳嗽；保持大便通暢，減輕疼痛及不適。多進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、富含維生素的食物，戒煙，戒酒，忌飲濃茶，勿進(jìn)食酸辣等刺激性食物。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 血壓 動(dòng)脈瘤在術(shù)中破裂出血是手術(shù)失敗和致死的重要原因，有預(yù)見(jiàn)性地采用控制性低血壓是保證手術(shù)安全進(jìn)行的重要措施〔2〕。手術(shù)在全麻控制性血壓下施行，因而要嚴(yán)密觀察病人血壓，血壓高時(shí)采用控制性低血壓，以防壓力過(guò)高時(shí)造成動(dòng)脈瘤的破裂出血。一般收縮壓控制在 100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舒張壓60～80 mmHg，5 min測(cè)量1次。 本組病例中血壓均控制穩(wěn)定，無(wú)特殊變化。

3.2 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)中嚴(yán)密觀察病人心率、氧飽和度及呼吸的變化，使病人的心率控制在60～100次/分、呼吸控制在16～20次/分，保持在正常范圍，氧飽和度維持在95%以上。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 重視一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，帶有氣管插管的病人定時(shí)開(kāi)放氣囊，保持呼吸道通暢，病人清醒后，血壓平穩(wěn)者取仰臥位，床頭抬高15～30°。原則：采取舒適臥位，使其處于放松狀態(tài)，避免體位不當(dāng)導(dǎo)致肌肉抽搐、煩躁不安，持續(xù)低流量吸氧2～4升/分，床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況。

4.2 平穩(wěn)度過(guò)水腫期 由于手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉致使腦組織受刺激，術(shù)后2～4 d可發(fā)生反應(yīng)性腦組織水腫，應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入量，控制入水量，正確應(yīng)用脫水劑，維持水電解質(zhì)平衡，每天輸液量＜2 000 mL，每天尿量＞600 mL。術(shù)后第2天有3例病人高熱，體溫在39～39.5℃，立即遵醫(yī)囑行溫水擦浴、頭枕冰枕，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路按矄挝?，保持皮膚清潔干燥，鼓勵(lì)病人多喝開(kāi)水，昏迷者鼻飼管處注入溫開(kāi)水，必要時(shí)行冰毯降溫，降溫過(guò)程中注意保暖。因高熱易造成腦組織相對(duì)低氧，加重腦損害。

4.3 主要并發(fā)癥的護(hù)理

4.3.1 腦血管痙攣的防治及護(hù)理 目前，對(duì)腦血管痙攣尚無(wú)特效療法，臨床中最常用的治療方法是高血壓、高血容量和血液稀釋的3H療法，但3H療法對(duì)重度腦血管痙攣的病人常無(wú)效，3H療法即高血壓-高血容量-血液稀釋?zhuān)卜Q(chēng)為高動(dòng)力學(xué)療法〔3〕，其目的在于提高灌注壓，增加心輸出量和增加血管內(nèi)容量，并降低血粘度，以使血管痙攣引起的腦缺血減至最低程度。本組病例中有3例發(fā)生腦血管痙攣，1例死亡，2例意識(shí)加深放棄治療，自動(dòng)出院。護(hù)理的重點(diǎn)是術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者的意識(shí)狀況，觀察有無(wú)新增神經(jīng)功能廢損表現(xiàn)或原有神經(jīng)癥狀的惡化等。

4.3.2 再出血的防治及護(hù)理 導(dǎo)致術(shù)后再次出血的原因主要是血壓高于正常水平，可因休息不夠，病室吵鬧、情緒激動(dòng)、大便干燥導(dǎo)致便秘而引起的血壓增高。頭部引流管一般于術(shù)后24～48 h拔除，在此期間，密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。如引流液顏色由淺變深，提示有再出血的可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意保持病室的安靜，減少探視，避免不良刺激，定時(shí)應(yīng)用魯米那。對(duì)于躁動(dòng)病人或有癲癇發(fā)作史的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，采用護(hù)理干預(yù)手段，避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、排便、情緒激動(dòng)等。

4.4 強(qiáng)調(diào)安全藥物護(hù)理 護(hù)士在給藥過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及治療效果。常規(guī)用藥掌握用藥的方法及注意事項(xiàng)，如術(shù)后常規(guī)使用止血藥物的病人，用藥期間注意肢體活動(dòng)情況，抬高患肢，不在下肢靜脈滴注此類(lèi)藥物，防止深靜脈血栓形成；防止腦血管痙攣，使用尼莫地平靜脈滴注時(shí)，嚴(yán)格控制滴數(shù)及量，速度過(guò)快可導(dǎo)致血壓急劇下降，造成腦梗死，如收縮壓＜100 mmHg時(shí)即停止滴注，并注意觀察病人有無(wú)頭痛加重、面色潮紅等不適癥狀，以便及時(shí)調(diào)整，并向病人及家屬說(shuō)明常見(jiàn)的不良反應(yīng)，告知停藥后癥狀會(huì)很快消失。

4.5 注意營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可加重腦水腫〔4〕。營(yíng)養(yǎng)治療是臨床治療的重要組成部分，也是一種基本治療手段。因此，必須及時(shí)有效地補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以減輕機(jī)體損耗。定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給量和配方，做好飲食指導(dǎo)。也可用預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）進(jìn)行估計(jì)，若PNI＜30%，病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性?。籔NI≥50%時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的死亡率高〔5〕。本組治愈的13例病例中PNI＜28%。

5 小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法很多，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤頸對(duì)于瘤頸細(xì)長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤是較為理想的手術(shù)方法，既不阻斷載流動(dòng)脈，又能完全消除動(dòng)脈瘤。通過(guò)上述護(hù)理，最大程度地降低了病人住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

〔1〕 李海霞.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（11）：1396-1397

〔2〕 王靜波，史益民，薛國(guó)強(qiáng)，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)27例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（11）：3304-3305

〔3〕 石美鑫.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1603

〔4〕 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.371

〔5〕 葛可佑.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.539

（2010-11-23收稿，2011-04-11修回）