劉鳳偉

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

牙周病與糖尿病相關(guān)性研究和護(hù)理

劉鳳偉

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

糖尿??；牙周??；護(hù)理

牙周?。≒eriodontitis）是細(xì)菌引起的炎癥破壞牙齒支持組織的一種高患病率疾病，是人類牙齒缺失的主要原因。牙周組織的感染主要是革蘭氏陰性厭氧菌的感染，可能激發(fā)一系列的免疫性和炎性改變，牙周病發(fā)生、發(fā)展受宿主的敏感狀態(tài)左右，因宿主個體狀態(tài)差異而有所不同〔1〕。 糖尿?。╠iabetesmellituS.DM）是一種多病因的代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，是與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)的、患病率極高的一種全身性慢性代謝性疾病。在糖尿病人群中牙周病的發(fā)病率高，病變損害嚴(yán)重且進(jìn)展更迅速，認(rèn)為牙周病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一〔2〕。所以，近幾年的研究開始把牙周病和糖尿病、心血管疾病及系統(tǒng)性感染等一些全身性疾病的相關(guān)研究聯(lián)系起來，本文就牙周病和糖尿病的相關(guān)性研究和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 牙周病與糖尿病的相互關(guān)系

糖尿病對牙周病的影響，1993年有學(xué)者提出牙周病作為糖尿病的第 6 大并發(fā)癥〔2〕。 2008 年 Taylor 和 Borgnakke〔3〕經(jīng)過長期研究證實(shí)牙周病是糖尿病血糖控制的危險因素之一。糖尿病對牙周病的影響包括糖尿病患者免疫細(xì)胞功能的改變、高脂血癥對組織代謝的影響以及細(xì)胞核因子、受體活化因子配體等。抑制成骨細(xì)胞的再生和膠原的生成，引起新骨形成降低以及新形成的骨機(jī)械性能減弱。Liu等〔4〕通過動物實(shí)驗證實(shí)糖尿病牙周炎大鼠牙周組織中成骨細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞的凋亡增加，成骨細(xì)胞數(shù)目降低，骨形成減少，認(rèn)為糖尿病可能通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞和骨形成細(xì)胞的調(diào)亡，影響牙周組織的修復(fù)。

長期牙周慢性炎癥可使患者血糖升高,加重代謝紊亂。牙周微生物可躲過白細(xì)胞的清除作用,長期定植于牙齦下,任何細(xì)菌產(chǎn)物和吞噬細(xì)胞相互作用都可引起分解代謝活躍、結(jié)締組織破壞及胰島素抵抗（IR）升高,炎癥過程和炎癥過后機(jī)體對胰島素需要量增加可加重DM病情,而有效的牙周治療有助于DM病情控制。由此看來,DM與牙周病相互影響，且互為高危因素〔5〕。

2 糖尿病患者牙周病的病理機(jī)制

在牙周病的發(fā)病過程中，包括僅累及牙齦組織的牙齦炎和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）的牙周炎兩大類〔6〕。牙齦中的細(xì)菌尤其是厭氧菌作為牙周病發(fā)生的必要條件已經(jīng)得到公認(rèn)。有研究表明〔6〕各種牙周病的齦下標(biāo)本中同時存在兩種以上的優(yōu)勢厭氧菌。多種細(xì)菌的混合感染，給細(xì)菌本身的營養(yǎng)與代謝提供了有利條件。在正常情況下，正常菌群中各種不同細(xì)菌之間能和平共處，處于平衡狀態(tài)不會引起牙周病。然而糖尿病患者機(jī)體抵抗力弱，當(dāng)這種平衡被各種因素打破時，才會引起牙周病〔3〕。 許多研究表明，中性粒細(xì)胞是抵御致病菌感染的重要防御細(xì)胞，糖尿病患者血糖增高是粒細(xì)胞粘附功能減低的主要原因。糖尿病患者血清中存在抑制因子和蛋白因子，前者能減弱粒細(xì)胞趨化功能，后者能增強(qiáng)粒細(xì)胞粘附功能，使粒細(xì)胞不易從血管間隙滲出，相當(dāng)于牙周袋內(nèi)微生物的放大效應(yīng)，使吞噬和殺菌功能急劇降低〔7〕，這些巨大的細(xì)胞聚集在機(jī)體組織中，造成組織正常機(jī)能的破壞。這些細(xì)胞反應(yīng)也存在于牙周病患者的牙周組織中，牙周組織中的細(xì)菌激發(fā)巨噬細(xì)胞反應(yīng)，引起牙槽骨吸收和牙周組織破壞。在牙周病患者中，炎癥細(xì)胞因子TNF-α與胰島素抵抗之間存在著密切的聯(lián)系，可以通過激活核因子κB抑制物激酶等多種通路使得胰島素受體底出現(xiàn)異常的絲氨酸磷酸化，抑制正常的酪氨酸磷酸化，從而干擾了胰島素和受體結(jié)合后信號的進(jìn)一步傳導(dǎo)，抑制糖原的合成，降低了胰島素的敏感性，出現(xiàn)胰島素抵抗〔6〕。并且降低血糖的吸收和利用〔8〕，增加糖尿病的發(fā)生率。

3 糖尿病患者牙周病的口腔表現(xiàn)

3.1 牙齦炎及牙周炎 糖尿病患者唾液分泌減少，自潔作用降低，唾液中抗菌物質(zhì)減少，碳水化合物發(fā)酵作用增強(qiáng)，唾液中葡萄糖濃度升高，為菌斑形成提供可利用基質(zhì)，使細(xì)菌繁殖加快，菌斑堆積。因此，糖尿病時牙周病的發(fā)病率高，病變程度重，且病程長。

3.2 牙齦出血及牙齒松動 牙周病形成的始動因素為牙菌斑中含有大量細(xì)菌，這些細(xì)菌是肉眼所看不見的〔6〕。它是一層薄薄和很有粘性的組織，有誘導(dǎo)血小板聚集、促進(jìn)血栓形成的作用。而這種細(xì)菌存在牙周組織的微循環(huán)中，造成牙齦組織缺氧、牙周組織的炎癥較嚴(yán)重、易出血、牙齦膿腫、牙槽骨破壞迅速，導(dǎo)致深牙周袋和牙齒松動。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 心理護(hù)理 部分患者表現(xiàn)為不重視疾病，他們不了解糖尿病使機(jī)體抗感染能力降低，并且創(chuàng)口不易愈合，平時不注意口腔清潔，牙周病初期也不重視，認(rèn)為“牙痛不是病”，以致于延誤了治療時間，使病情加重甚至感染擴(kuò)散。部分文化水平較高者表現(xiàn)為對預(yù)后的過度擔(dān)憂，他們對糖尿病知識掌握較多，一旦牙周病發(fā)生往往將后果想象得很嚴(yán)重，又希望在短時間內(nèi)控制炎癥，達(dá)到最佳治療效果，心理負(fù)擔(dān)較重。針對前者多講解有關(guān)糖尿病與牙周病的相關(guān)知識，兩者之間的關(guān)系，使其注意口腔清潔、防止感染發(fā)生。對后者多提供治療、護(hù)理病情方面的信息，講解牙周病治療計劃，使其有充分思想準(zhǔn)備，解除恐懼、憂慮情緒，使患者保持樂觀情緒，積極主動配合治療。其次，使患者家屬了解疾病知識。支持和鼓勵患者，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬三者共同制定飲食、休息、運(yùn)動等護(hù)理計劃，以保證患者達(dá)到最佳治療狀態(tài)〔7〕。

4.2 治療中護(hù)理

4.2.1 沖洗齦溝及牙周袋的護(hù)理 使用3%雙氧水、生理鹽水供醫(yī)師沖洗齦溝或牙周袋,碘甘油或碘酚以涂擦患處。

4.2.2 去除局部致病因素的護(hù)理 如去除不良修復(fù)體、清除牙石、牙垢及菌斑等。護(hù)理配合以潔治術(shù)為例。牙石清除時護(hù)理人員用吸唾管將患者口腔內(nèi)的水及時吸出。防止患者嘔吐、嗆咳，動作要輕柔，治療后征求患者意見，交待注意事項，及下一步的治療概況并穩(wěn)定患者情緒。有針對性的為患者進(jìn)行口腔保健知識的宣教〔9〕，并協(xié)助齦溝內(nèi)放置碘甘油等藥物。

4.3 飲食護(hù)理

4.3.1 牙周病的患者治療后應(yīng)給予高蛋白飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及抗炎能力，提供損傷組織修復(fù)所必需的原料。足量供給多種維生素，尤其是B族維生素、維生素C、維生素D、維生素E和葉酸等。補(bǔ)充礦物質(zhì)，尤其是鈣、磷、鋅的攝入量及其比例關(guān)系。鋅可以抗感染，增強(qiáng)愈合〔10〕。

4.3.2 糖尿病合并牙周病，給與患者易消化、富含維生素的半流質(zhì)飲食，如菜粥、餛飩，面條等。讓患者努力做到定時定量，強(qiáng)調(diào)食品的多樣性，不偏食少吃“垃圾”食品（高熱量、高膽固醇、低維生素和低礦物質(zhì)的煎炸食品），忌吃甜食。即要保證身體熱量和營養(yǎng)的供給，以促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)抗病能力，又要防止進(jìn)食量大，引起血糖升高或進(jìn)食不足引起低血糖的發(fā)生〔11〕。

4.4 用藥指導(dǎo) 牙周病是一種感染性疾病。臨床上常用紅霉素、甲硝唑、羅紅霉素等藥物控制感染。指導(dǎo)患者按時服藥,觀察藥效及有無副作用;按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予降糖藥物，胰島素應(yīng)每餐飯前15～30min皮下注射并注意輪換注射部位，以免引起局部脂肪硬化，口服降糖藥在飯前30～60 min服用。患者如有面色蒼白、頭暈、軟弱乏力、心慌、饑餓感、抽搐、出冷汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即口服糖水并告之醫(yī)師及時處理〔12〕。

4.5 教會患者自我維護(hù)口腔衛(wèi)生

4.5.1 示范正確的刷牙方法 選用軟毛牙刷,牙刷毛尖端對著齦緣刷毛與牙成45°角,略加壓。使牙刷毛一部分進(jìn)入齦溝,一部分深入鄰面牙間隙,原地水平顫動數(shù)次。按一定順序?qū)⑷谘赖拿總€面刷干凈。

4.5.2 牙線的使用 圈形法使用牙線,牙線緊貼一側(cè)牙面進(jìn)入齦溝“C”形包繞鄰面,緊貼牙面向切方刮動。多次重復(fù)此動作,清除鄰面菌斑。

4.5.3 牙簽的使用 適用于牙間乳頭退縮明顯、牙間隙較大者,以及根分叉病變者。使用時將牙簽放入牙間隙或根分叉處,側(cè)面緊貼牙面或根面,作頰舌向移動,通過摩擦清除菌斑。

4.5.4 牙間隙刷的使用 將牙間隙刷插入牙間隙或根分叉處,作頰舌向移動,刷除菌斑〔13〕。

4.6 健康教育

4.6.1 加強(qiáng)糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育 向患者講解糖尿病與口腔合并癥的協(xié)同和促進(jìn)作用。講解口腔保健的一般知識,如牙結(jié)石、牙菌斑積聚是糖尿病合并牙周病變的主要致病因素;牙齦紅腫、出血是糖尿病合并牙周病變的早期臨床表現(xiàn);牙周病變應(yīng)盡早就診;每年需進(jìn)行1次口腔牙齦檢查;糖尿病合并牙周病變宜選擇刷毛較細(xì)的牙刷;進(jìn)食后及時清潔口腔。教會患者正確掌握刷牙次數(shù),每次刷牙持續(xù)時間,刷牙方法以及牙刷的清潔,放置和更換時間〔9〕。

4.6.2 加強(qiáng)對口腔感染的預(yù)防 根據(jù)不同病情選用不同漱口液傳統(tǒng)上,改變細(xì)菌的酸堿平衡選用2%～3%硼酸溶液；0.02%呋喃西林溶液對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有效；1%～4%碳酸氫鈉溶液對白色念珠菌有抑制作用；滅滴靈為專治厭氧菌的特效藥,能有效地抑制菌斑形成,改善炎癥情況。選用以上1種或2種漱口液,每天3次或4次漱口或遵醫(yī)囑,飯后及睡前漱口,均可發(fā)揮明顯效果。

4.6.3 選用有抑菌或殺菌作用的牙膏 如康齒靈、田七和兩面針牙膏等。每天早晚刷牙,飯前、飯后和睡前用溫水漱口,可起到很好的 預(yù) 防作 用〔14,15〕。

4.6.4 定期復(fù)查 口腔環(huán)境和牙周組織結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了牙周治療不可能一勞永逸，通常在牙周系統(tǒng)治療后2～3個月復(fù)查，以后根據(jù)復(fù)查時患者牙周炎癥狀況、口腔衛(wèi)生情況等，逐漸延長或縮短復(fù)查間隔，常規(guī)3～6個月復(fù)查1次，對病情穩(wěn)定者最低不能超過12個月。教會患者自我測定尿糖的方法，囑其隨身攜帶糖尿病卡片，以便及時就診〔16〕。

牙周病和糖尿病都是慢性高發(fā)性疾病，兩者相互作用，相互影響。因此,糖尿病患者應(yīng)該保持牙周健康,一旦發(fā)現(xiàn)牙周病立即給予治療。早期診斷仍然是避免糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的最好策略。對糖尿病患者和牙周病患者的治療應(yīng)該是有包括內(nèi)科醫(yī)生和牙科醫(yī)生在內(nèi)的專家團(tuán)隊進(jìn)行緊密的合作,使更多的患有牙周病和糖尿病的患者從預(yù)防性治療中受益。

〔1〕 Boyd LD，Hartman-Cunningham ML.Survey of diabetes knowledge and practicesofdentalhygienists［J］.JDentHyg，2008，82（5）：43

〔2〕 Engebretson SP，Hey—Hadavi J，Ehrhardt FJ，etal.Gingival crevieular fluid levels of interleukin beta and glyeemic control in patients with chronic pefiodontitis and type 2 diabetes［J］.J Pefiodontol，2004 ，75（9）：12

〔3〕 Bahekar AA， Singh S， Saha S，et a1.The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased inperiodontitis：a meta—analysis ［J］.Am Heart J，2008，154（5）：830—837

〔4〕 Liu R， Bal HS， Desta T， et al.Diabetes enhances periodontal bone loss through enhanced resorption and diminished bone formation［J］.JDentRes， 2006，85（6）：510-514

〔5〕 Siudikiene J，Machiulskiene V，Nyvad B，et al.Dental caries increments and related factors in children with type 1 diabetesmellitus［J］.Caries Res， 2008，42（5）：354-362

〔6〕 Al-Mashat HA，Kandru S，Liu R，et al.Diabetes enhancesmRNA levels of proapoptotic genes and caspase activity，which contribute toimpaired healing［J］.Diabetes， 2006，55（2）：487-495

〔7〕 黃群，程少冰，劉艷蘭，等.糖尿病患者口腔表現(xiàn)異常的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005， 20（5）：163

〔8〕 Friedlander AH，Chaudhuri G，Altman L.A pastmedical history of gestational diabetes：itsmedical significance and its dental implications［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103（2）：157-16

〔9〕 喻學(xué)洲,周永慶,鄔利民,等.老年人牙周病與糖尿病關(guān)系的臨床研究［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2007,（16）3：186

〔10〕 陳波，陶人川.糖尿病與口腔疾病的相關(guān)性研究［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2008，6（2）： 633

〔11〕 佘燕朝,劉純艷.糖尿病病人常見的口腔合并癥預(yù)防及其護(hù)理措施［J］.護(hù)理研究，2006,20（4）：943-945

〔12〕 李明子.糖尿病患者的護(hù)理與管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23（4）：292-293

〔13〕 鐘秀芬，陳燕，盧其芳，等.系統(tǒng)口腔護(hù)理干預(yù)對牙周病患者口腔保健知識認(rèn)知率的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：155

〔14〕 譚學(xué)新，鄧春富.糖尿病患者拔牙區(qū)的微生物分布的臨床研究［J］.微生物學(xué)雜志，2005，24（2）：14-1511

〔15〕 計惠民.口腔護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（6）：62-63

〔16〕 張一波.糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測 ［J］.中華護(hù)理雜志,2006,41（2） ：2

（2010-10-08收稿，2011-02-24修回）

中國分類號 R587.1

B

1006-9143（2011）03-0181-03

劉鳳偉（1961-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長，本科