周 然

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

我國分級護理制度自 1955年建立以來已經(jīng)歷了半個多世紀，在臨床護理工作中發(fā)揮了重要的作用。分級護理標準曾幾經(jīng)修定，但隨著醫(yī)學發(fā)展，護理摸式的轉變和提升，其適用性已面臨挑戰(zhàn)。目前各地各級醫(yī)療機構在分級護理方面使用的標準和方法也不盡相同，因此，探尋與我國護理工作更為適合的分級護理標準及使用方法，對提高護理工作質量，有著重要的現(xiàn)實意義。

1 分級護理指導原則

新頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》（以下簡稱《指導原則》），是醫(yī)院護理工作的一項重要管理制度，它在舊的分級護理制度的基礎上進行了完善，明確規(guī)定了各護理級別的依據(jù)和臨床護理的要求，對臨床醫(yī)療護理工作及管理起著規(guī)范性的作用。

分級護理是根據(jù)患者病情的輕、重、緩急及自理能力的評估，按照護理工作程序制定不同級別的護理。新《指導原則》仍然延用了原分級護理的四個級別：即特級、一級、二級、三級護理。但在護理級別確定的原則、依據(jù)、護理要點等方面進行了較大的改動。并強調：（1）確定護理級別的原則標準，是以患者的病情和生活能力為依據(jù)，規(guī)定護理級別確定者可以是醫(yī)師也可以是護士，這是一個新亮點。但無論是誰來確定，都要依據(jù)患者的病情和生活自理能力，使護理的級別與病人的實際情況相符合；（2）護理分類的方法采用了原型分類的原則；（3）分級護理的工作要點，是密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應，根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助，提供護理相關的健康指導；（4）護理工作的質量管理方面，要求醫(yī)院應當根據(jù)指導原則，結合醫(yī)院的實際情況，細化各項護理規(guī)章制度，護理規(guī)范和工作標準，使其更具有可操作性、便于落實，以保障患者安全，保證護理質量。因此，新《指導原則》是全國各級醫(yī)療機構在護理工作方面的指南，能起到規(guī)范護理管理的作用，使護理工作能更貼近臨床、貼近患者、將沿著科學化、規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展的方向前進。

2 《指導原則》的具體實施情況

衛(wèi)生部于2009年頒布了新《指導原則》，全國各級醫(yī)療機構都積極的行動起來，貫徹落實新的《指導原則》。

2.1 制定相關制度，檢查落實情況

醫(yī)院護理部根據(jù)新《指導原則》結合醫(yī)院臨床護理實際工作，組織護理人員進行培訓、考式。在護理查房時隨機抽考，檢查分級護理落實情況。及時修定了醫(yī)院分級護理制度，完善了護理的各項規(guī)章、考核標準、護士崗位職責等，進行護理質量監(jiān)控，推動護理工作向規(guī)范化、制度化方向發(fā)展。

2.2 加強繼續(xù)教育，全面提高護士素質

新《指導原則》對臨床護理工作提出了更高的要求，強調了基礎護理、?？谱o理及健康指導等，醫(yī)院開展了對護理人員規(guī)范化培訓、組織業(yè)務學習、定期考核、選派業(yè)務骨干外出進修學習、參加各種形式的學歷教育、參加學術交流、撰寫論文等方式和途徑，營造良好的學習氛圍，促進護理人員業(yè)務水平的提高。

2.3 合理配置護士，保證臨床等級護理質量

醫(yī)院根據(jù)臨床護理工作量，逐漸增加一級護士數(shù)量，依據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護理級別，逐步實行臨床護理分層使用，在有限的人力配備下確保各項基礎護理和?？谱o理落實到位，以達到分級護理的要求。

2.4 加強醫(yī)患溝通

醫(yī)院通過出入院指導、健康教育、操作告知書、巡視病房等方式，加強與患者的溝通，建立良好的護患關系，及時掌握病人、家屬對護理工作的意見，提高護理質量。

3 《指導原則》實施中存在的問題

《指導原則》的落實，為進一步加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理服務內函，保證護理質量，保障護理安全有著深遠的意義。但是，在執(zhí)行《指導原則》的過程中，雖然各醫(yī)院都做了大量的工作，仍存在制約護理工作發(fā)展的一些問題要完善。

3.1 醫(yī)護間對護理級別的界定認識不一致

實踐中，護理級別與患者實際病情需求不相符的問題普遍存在，原因是我國大部分地區(qū)醫(yī)院護理級別由醫(yī)師還是護士確定沒有明確的規(guī)定，傳統(tǒng)的做法都是醫(yī)師確定。目前，由于臨床醫(yī)生在學?；蜻M醫(yī)院工作后并沒有進行系統(tǒng)護理知識培訓，醫(yī)生在確定護理級別時，沒有分級的標準，因此不能準確地界定患者病情護理級別，而是根據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗來確定護理級別，隨意性較大。如一位患者有可能被同時下達兩個護理級別，既有危重護理又有一級護理，更有些醫(yī)師為減輕或開脫責任，往往開具高級別護理。由于責任者不明確，導致部分醫(yī)囑上的護理級別與患者的實際病情需求相差較大。一方面不能滿足部分患者的真正需求；另一方面超出患者的實際需要，造成資源浪費。

3.2 生活護理混淆在分級護理中

在醫(yī)院臨床護理中，常常有一些特級護理或一級護理病人，除治療護理外，需要大量的生活護理，醫(yī)囑中一級護理數(shù)量常常超標，在目前護理人員緊缺，比例配置不到位的情況下，生活護理內容過多，導致護士工作超負荷運轉。加上患者不能很好的劃分清自己的職責，常將生活護理中分級護理的內容誤認為是護理人員的職責，這種理解上的錯位，往往引起患者的不滿意，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.3 《指導原則》的要求與實際情況不符

分級護理的巡視要解決臨床實踐中的問題。如對巡視患者的間隔時間，舊分級護理一級護理的制度規(guī)定15分鐘～30分鐘巡視1次病房，而新《指導原則》規(guī)定為1小時巡視一次病房。以病區(qū)50例患者為例，制度要求一級護理患者每小時巡視病房1次，按衛(wèi)生部要求，一級護理患者不超過80%來計算，若該病區(qū)有40位一級護理患者，一位夜班護士，如果巡視一位患者需要2分鐘，巡視40位患者需80分鐘，這樣的巡視要求，在目前護理人員配置情況下很難實現(xiàn)。久而久之，護理人員身心的勞累和對不相應護理級別的司空見慣，產(chǎn)生麻痹思想，出現(xiàn)疏忽和遺漏易造成護理質量滑坡或者意外事故發(fā)生。這一問題在各類醫(yī)療機構，特別是三級甲等醫(yī)院普遍存在。

3.4 護理級別標準不能體現(xiàn)護理勞動價值

在醫(yī)院管理中，存在著重醫(yī)療不重護理工作的情況，眾所周知，三級醫(yī)院一級護理24小時只收9元，二級醫(yī)院只收8元。護理級別與護理勞動付出并不相符。低廉的收費，并沒有減少護士的工作量，而實際上很多護理服務都沒有收費或者收費極低。因此，如何合理的收取相應級別的護理費用，體現(xiàn)護士工作辛苦勞動價值，是值得醫(yī)院和社會關心的問題。

4 對執(zhí)行《指導原則》的建議

4.1 加強醫(yī)護溝通，正確實施級別護理

新《指導原則》規(guī)定了護理級別的制定可以是醫(yī)生也可以是護士，使之有了可操作性。強調了護士參與確定護理級別的參與性與主觀性，擴大了護士的權限。但基層醫(yī)院存在護士素質參差不齊的情況，所以各類醫(yī)療機構要結合本院的實際來制定這一管理措施。如仍采取醫(yī)生下級別護理醫(yī)囑，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑級別不當或與病情不符時，可以及時與主管醫(yī)師溝通，提出合理的護理級別。使其對恰當?shù)淖o理級別醫(yī)囑及時做出適當?shù)男薷?，形成醫(yī)護之間互相協(xié)作關系，以保證護理質量。

4.2 按要求巡視病房，保證護理安全

新《指導原則》對巡視時間的確定更為客觀，更切合實際。按《指導原則》要求巡視病房，觀察病情變化，做好護理記錄，客觀、真實、準確、及時反映患者情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而保證護理工作的安全。

4.3 合理配置護士，保證等級護理服務質量

《指導原則》對臨床護理工作要求更高，強調了基礎護理、專科護理及健康指導。護理人員的配置是否合理，直接關系到護理工作的效率和質量[1]。醫(yī)院應按照護理工作量，根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護理等級，逐漸增加一線護士的數(shù)量，根據(jù)護理人員的職稱、經(jīng)驗、能力等因素，合理排班，以逐步實行臨床護士分層使用。在現(xiàn)有的人力配備下，確保各項基礎護理工作落實到位，逐步達到新分級護理指導原則的要求，保證等級護理的服務質量[2]。

4.4 提高分級護理收費標準，改進護理收費

護理收費標準直接影響到護理人員的工作積極性和護理隊伍的穩(wěn)定。對護理質量有重要影響，同時也是引發(fā)護患矛盾形成醫(yī)療糾紛的重要原因。因此，應綜合病情，根據(jù)實際需要調整護理收費標準合理收費，減少不必要的醫(yī)患糾紛，保證患者、醫(yī)院、護士的利益，使護士的勞動價值有所體現(xiàn)，調動護士的工作積極性，提高醫(yī)療護理安全性。

4.5 提高護理人員素質

目前國內只有1所～2所醫(yī)院是由護士來確定患者的護理級別，如北京協(xié)和醫(yī)院[3]，讓護士來確定護理級別是我國醫(yī)療改革和社會發(fā)展需求的趨勢。由護士來確定護理級別，對護理人員就提出了更高的要求，護理人員要不斷地加強業(yè)務知識和業(yè)務能力建設，加強新知識、新業(yè)務、新技術的學習，關注科學發(fā)展的新動態(tài)，提高自身學術水平，跟上科技發(fā)展的步伐，同時培養(yǎng)自身良好的人際交往、溝通能力，使護理工作更上一個新臺階。

[1] 劉海萍,張 敏, 祝 津,等.分級護理標準在病區(qū)公示臨床應用研究[J].中國護理管理，2009,9（6）:71.

[2] 杜艷麗,李亞潔,韓宇利,等.三級甲等醫(yī)院分級護理巡視時間調查分析[J].中日醫(yī)院管理，2009,29（7）:52.

[3] 趙紅云,李秋潔,曹俊環(huán),等.護理人力配置與病人護理滿意度的相關性研究[J].護理管理雜志,2009,(4):7.