中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會中華醫(yī)學會肝病學會肝癌學組全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

我國是肝癌高發(fā)國家之一。隨著肝臟外科診斷、治療技術(shù)的不斷發(fā)展,我國肝癌臨床病理診斷學也得到了快速發(fā)展,在肝癌病理標本的數(shù)量和類型上具有明顯優(yōu)勢。為制訂個體化治療方案、提高肝癌遠期療效,臨床上對肝癌病理報告的內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬例的診斷經(jīng)驗,但從總體上看,我國肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡,病理報告的內(nèi)容及格式差異很大,還不能完全滿足臨床個體化精細治療的需要。為此,由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會肝病學會肝癌學組和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組共同組織的“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識研討會”于 2010年 1月 17日在上海舉行。會上,相關(guān)專業(yè)學會的主要負責人及與會專家學者就原發(fā)性肝癌的規(guī)范化病理診斷問題展開了熱烈研討,并對所在單位在肝臟腫瘤免疫病理和分子病理診斷與研究實踐中積累的經(jīng)驗和做法進行了廣泛交流,從臨床診斷、治療的實際需要角度對肝癌的規(guī)范化病理診斷提出了許多富有建設(shè)性的意見和建議,并介紹了國外一些醫(yī)院在肝臟腫瘤?？撇±碓\斷方面的方法,力求制訂出一個能較好滿足我國臨床需要的肝臟腫瘤病理診斷共識方案。在此基礎(chǔ)上,提出了初步共識草案,并進一步擴大征求意見,反復(fù)進行修改,最終形成該共識方案,以供實際工作中參考使用,并將不斷修改完善。

一、病理報告的內(nèi)容

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤,其中以肝細胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見,但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類型腫瘤。肝癌在肝臟外科的診斷、治療實踐中占有十分重要的地位,其病理診斷是臨床制訂治療方案、提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此,在書寫病理報告時,既要注重病理診斷的準確性,也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學特點,為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和手術(shù)預(yù)后提供有價值的參考依據(jù)。

(一)大體標本描述的重點內(nèi)容[1,2]

包括:(1)標本類型:部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細針穿刺細胞等;(2)腫瘤形態(tài):大小、數(shù)目、色澤、出血壞死的程度、包膜完整性以及有無肉眼瘤栓;(3)癌旁肝組織病變:癌旁肝組織有無子灶、肝硬化的類型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無癌組織;(4)對體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標本應(yīng)稱取質(zhì)量并拍照存檔。

肝細胞癌的大體分型可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于 1979年制定的“五大型六亞型”分類。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當前肝臟外科的診斷、治療水平,我們建議:瘤體最大直徑相加≤1.0 cm為微小癌、1.1～3.0 cm為小肝癌;3.1～5.0 cm為中肝癌、5.1～10.0 cm為大肝癌、＞10.0 cm為巨塊型肝癌;全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。

(二)顯微鏡下描述的重點內(nèi)容[2-5]

參照世界衛(wèi)生組織等肝癌病理學專著的描述,包括:(1)肝細胞癌的組織學類型,常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等;(2)肝細胞癌的細胞形態(tài),包括透明細胞型、富脂型、梭形細胞型和未分化型等多種細胞變異型;(3)肝細胞癌的分化程度,可按照高分化、中分化、低分化和未分化四級分級法,也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級分級法;(4)肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見,但也可出現(xiàn)多種組織學和細胞學上的特殊類型;(5)肝細胞癌-膽管癌混合型:在一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在肝細胞癌和膽管腺癌兩種成分; (6)腫瘤的生長方式:包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況;(7)周圍肝組織的病變:可按照我國 2000年全國病毒性肝炎防治方案中對慢性肝炎分級和分期的病理標準,對肝炎的炎癥活動程度及肝纖維化程度分別按 G0～G4分級和S0～S4分期,或可參照Knodell組織學活動指數(shù)(HAI)等國際常用的評分系統(tǒng)進行評估。

(三)癌前病變描述的重點內(nèi)容[2-4]

1.肝細胞癌的癌前病變:多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。包括:(1)低度異型增生結(jié)節(jié); (2)高度異型增生結(jié)節(jié);(3)結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié):高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變灶;(4)異型增生灶:由不典型增生肝細胞構(gòu)成的直徑≤1.0 mm的病灶;(5)肝細胞變(不典型增生):可分為小細胞性和大細胞性。

2.肝內(nèi)膽管癌的癌前病變:包括:(1)膽管上皮內(nèi)瘤變:可分為低級別和高級別;(2)膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤:可分為低級別和交界性或高級別。

(四)病理診斷的重點內(nèi)容

病理診斷是對病理報告中有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來源、分化程度、生物學行為和重要檢測指標的高度概括和總結(jié),需要時可加用備注,對諸如影響腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移和預(yù)后的重要生物學行為特性和需要鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明。

二、標本取材的部位和數(shù)量

包括:(1)腫瘤組織:2～4塊,＜3.0 cm小肝癌切面全部取材;(2)癌與癌旁組織交界處:2塊;(3)手術(shù)切緣組織:2塊;(4)癌旁肝組織(距腫瘤1.0 cm以外):2塊;(5)癌栓和子灶:各2塊。每塊組織大小為(1.0～2.0)cm×1.0 cm×0.2 cm。

三、肝穿刺組織的基本要求[6,7]

對在超聲或CT引導(dǎo)下進行的肝穿刺,建議選用16G穿刺針,一般應(yīng)在腫瘤和周邊肝組織各穿刺 1條組織以便相互對照,每張玻片上放≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀,長度為1.5～2.0 cm。

四、標本的固定

對標本沿冠狀面做間隔 1.0 cm的平行切面,作常規(guī)病理檢查的組織用 10%中性甲醛溶液固定,時間為 8～12 h;肝穿刺組織的固定時間在 1～2 h以內(nèi)。

五、輔助診斷標志物

可根據(jù)病例的具體情況和實驗室條件酌情選擇。

(一)診斷性標志物[2,8]

1.肝細胞癌:(1)肝細胞抗原Hep Par 1(不能區(qū)別陽性肝細胞的性質(zhì));(2)多克隆性癌胚抗原(pCEA) (不能區(qū)別陽性肝細胞的性質(zhì));(3)磷脂酰肌醇蛋白-3(glypican-3,GPC-3)(肝癌細胞陽性,癌旁肝細胞陰性);(4)CD34(肝竇呈現(xiàn)彌漫性微血管染色);(5)甲胎蛋白(AFP);(6)乙肝病毒表面抗原(HBsAg);(7)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)。而能同時表達膽管細胞標志物的雙表型肝細胞癌的惡性程度明顯增高。

2.肝內(nèi)膽管癌:(1)細胞角蛋白CK19/CK 7;(2)粘蛋白-1(MUC-1);(3)水通道蛋白-1(AQP-1)。但這些標志物在非腫瘤性膽管上皮也可陽性。

3.肝細胞癌-膽管癌混合型:兩種腫瘤成分能分別表達上述各自腫瘤的標志物。

(二)細胞增殖活性標志物

包括:(1)Ki-67標記指數(shù)(陽性細胞數(shù)/500～1 000個細胞×100%):≤5%(低度),5%～10%(中度),＞10%(高度);(2)p53等。

(三)分子生物學標志物[9,10]

目前,肝癌的分子分型研究取得一定進展,有報道胰島素樣生長因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)、骨橋蛋白(OPN)、Stathmin蛋白以及microRNA等分子標志物與肝癌細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移潛能以及預(yù)后有關(guān),但其實際意義仍有待進一步評估。對多結(jié)節(jié)性和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式,可以采用微衛(wèi)星雜合性缺失(loss ofheterozygosity,LOH)模式分析等檢測方法,以了解腫瘤是單克隆性(單中心性)起源還是多克隆性(多中心性)起源,為臨床制訂個體化診斷、治療策略提供參考依據(jù)。此外,對腫瘤細胞藥物分子靶點的檢測已開始成為一種常規(guī)檢查項目;其在肝癌分子病理學方面的研究和應(yīng)用值得關(guān)注。

(四)特殊染色

Masson三色染色或Van Gieson(VG)染色可顯示肝組織內(nèi)膠原纖維的增生程度,網(wǎng)狀纖維染色可顯示肝板網(wǎng)狀支架或肝小葉結(jié)構(gòu)的完整性,可提高評估癌旁肝組織改建及肝纖維化程度的準確性。

附錄:病理報告模式舉例

一、大體所見

1.肝右葉標本5.0 cm×4.5 cm×4.2 cm,切面見2.6 cm×2.2 cm灰白色腫瘤,伴灶性出血壞死,周邊纖維包膜完整,周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化,未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶,腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為 1.0 cm,切緣無腫瘤裸露。

2.肝左葉標本3.0 cm×2.0 cm×2.2cm,切面見直徑1.0 cm瘤結(jié)節(jié),灰白色,無明顯包膜,但與周邊肝組織分界清楚。

二、鏡下所見

1.肝右葉腫瘤細胞排列成細梁型結(jié)構(gòu),瘤細胞呈多邊形,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核圓形,輕度異型;癌周大部分有包膜圍繞,伴有較多淋巴細胞浸潤,部分癌組織與周圍肝組織之間有移行,偶見包膜內(nèi)有小血管癌栓,癌旁肝組織及血管未見侵犯;周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎,可見由大細胞性肝細胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶,對周圍肝組織呈膨脹性擠壓,少量肝細胞脂肪變性,切緣肝組織未找到腫瘤細胞。

2.肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu),瘤細胞小立方形,核異型性不大,腫瘤周邊無包膜,與周邊肝組織有移行,分界清楚。

三、免疫組化檢測結(jié)果

Hep Par 1陽性;GPC-3陽性;HBsAg陽性;HBcAg陽性;CD34顯示微血管彌漫性分布,假腺管區(qū)域CK19陰性;Ki-67陽性細胞數(shù)≤5%。

四、分子病理學檢測結(jié)果

對肝左葉和肝右葉腫瘤同時做了一組 10個高頻微衛(wèi)星LOH檢測。結(jié)果顯示,兩個腫瘤之間出現(xiàn)4個(40%)微衛(wèi)星LOH差異表達模式,提示兩個腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細胞克隆(可另附分子病理學檢測報告)。

五、病理學診斷

1.(肝右葉)小肝細胞癌,細梁型,Ⅱ級。

2.(肝左葉)小肝細胞癌,假腺管型,Ⅱ級。

3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化,活動性。

4.癌旁肝組織異型增生灶。

備注:(1)微衛(wèi)星LOH檢測結(jié)果顯示,本例2個癌結(jié)節(jié)為多中心來源的雙原發(fā)性腫瘤;(2)本例于癌旁肝硬化組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)異型增生灶,提示存在早期癌前病變,請臨床醫(yī)師注意密切隨訪。

本共識編寫組主要成員:叢文銘(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科)、胡錫琪(復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院病理科)、孫耘田(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院病理科)、譚云山(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院病理科)、紀小龍(中國武警總醫(yī)院病理科)、云徑平(中山大學腫瘤防治中心病理科)、朱虹光(復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院病理科)、郭輝(武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科)、王瑞安(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科)、劉素香(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科)、印洪林(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科)、王曦(武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科)、李增山(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科)、紀元(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院病理科)

致謝:吳孟超院士、湯釗猷院士、樊嘉教授、葉勝龍教授和秦叔逵教授等專家發(fā)起和組織了本共識方案的制訂工作,并對共識方案的完善提出了許多重要的指導(dǎo)意見,在此一并表示衷心的感謝。

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