葉健偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 廣東 510006）

近年來，解決“看病難，看病貴”已成醫(yī)改關(guān)注的焦點。國家公布的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和實施方案中已經(jīng)明確規(guī)定，“推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品回扣。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道”。醫(yī)藥分開作為緩解“看病貴”的一種手段，已被眾多專家認(rèn)可，但如何分？仍舊是一個技術(shù)難題。我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)對醫(yī)藥分開的探索已經(jīng)持續(xù)了十年，“切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”始終是醫(yī)藥分開試圖實現(xiàn)的政策目標(biāo)[1]。當(dāng)前醫(yī)藥分開作為“新醫(yī)改”的重要內(nèi)容，說明醫(yī)藥分開已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇，但是醫(yī)藥分開是否能像人們所想的那樣，能解決“看病貴”的問題，筆者認(rèn)為，這還涉及到很多有待發(fā)現(xiàn)和解決的問題，這是現(xiàn)實困境，醫(yī)藥分開還有一段很長的路要走。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格虛高的主要原因分析

我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)是公立醫(yī)院，而其藥品價格虛高是老百姓普遍反映的一個問題，在中國，整個社會的衛(wèi)生總費用中藥品的支出所占的比重高達(dá)40%～60%，這在發(fā)達(dá)國家是不可想象的。其實，這也有政策性根源，政府投入的不足，令公立醫(yī)院只有通過增加業(yè)務(wù)量來獲得生存和發(fā)展的條件，使得公立醫(yī)院趨利性明顯，“以藥養(yǎng)醫(yī)”應(yīng)運而生，在這種背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥體系的不完善與藥品價格虛高可謂相輔相成。

1.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)的惡性競爭

當(dāng)前我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)呈現(xiàn)多、小、散、亂的狀態(tài)，技術(shù)力量薄弱，研發(fā)新藥的能力不高，多以仿制藥品為主。一種相同成份和功效的藥品被上百家藥廠生產(chǎn)，面對激烈的市場競爭，廠商們就以向醫(yī)院提供高額回扣方式來刺激銷售，這種做法已經(jīng)成為行內(nèi)的潛規(guī)則。使得藥品本該依靠療效、質(zhì)量與生產(chǎn)工藝的競爭演變?yōu)榻o予多少回扣的惡性競爭，而這些回扣最終還是成為藥品成本的一部分由患者埋單，造成藥價虛高。

1.2 藥品流通中間環(huán)節(jié)繁雜

我國的藥品流通體系中，藥品生產(chǎn)商到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，隔著多層的批發(fā)商，而這其中就包括多級代理商和醫(yī)藥代表，顯現(xiàn)出“兩頭小，中間大”的“橄欖型”模式。在目前的藥品流通體制下，藥品最終零售價格在生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通環(huán)節(jié)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個環(huán)節(jié)的分配比例大體為：生產(chǎn)環(huán)節(jié)一般不足2O%，流通環(huán)節(jié)4O%以上，醫(yī)院3O%～40%。據(jù)調(diào)查，一種新的藥品進(jìn)入醫(yī)院，首先，供應(yīng)商的醫(yī)藥代表要走訪醫(yī)院的藥事管理委員會、藥劑科主任后才獲得“準(zhǔn)入藥資格”。然后，醫(yī)藥代表又要向醫(yī)生宣傳該藥物，最后，醫(yī)生才向藥劑科申請使用該藥物。在復(fù)雜環(huán)節(jié)中，“好處費”不可或缺并被納入藥品的成本。從而導(dǎo)致醫(yī)院的藥品價格比一般藥房的要高得多[2]。

1.3 醫(yī)院的雙壟斷地位與“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制

醫(yī)院作為藥品生產(chǎn)商與患者的一個中間層，一方面，醫(yī)院作為患者的代理人扮演向藥品生產(chǎn)商購買藥品的需求者角色，另一方面，醫(yī)院又為患者提供醫(yī)療服務(wù)，診斷患者的病情，指導(dǎo)患者用藥，扮演藥品銷售者的角色[3]。眾多的藥品生產(chǎn)商為了在競爭中獲勝，往往會給醫(yī)院的相關(guān)人員“好處費”，導(dǎo)致腐敗問題不時發(fā)生；而患者在面對醫(yī)生時，由于信息的不對稱，患者完全依賴醫(yī)生的指導(dǎo)，處于一個被動消費的處境，現(xiàn)實中也出現(xiàn)了“開大處方”、高價藥的誘導(dǎo)需求行為；由此形成的醫(yī)院雙壟斷地位直接導(dǎo)致了藥品價格的虛高。

其實，醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢的“雙壟斷”地位并不意味著藥價一定會過高偏離藥品成本，在其中起決定性作用的是“醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。由于政府投入的不足，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本，國家政策規(guī)定藥品可以加價 15%。隨著醫(yī)院趨利性增加，醫(yī)院為實現(xiàn)其利益，轉(zhuǎn)而利用其雙壟斷地位“充分”攫取藥品可帶來的利潤。

1.4 政府對藥品定價的監(jiān)管不力

制藥業(yè)屬于技術(shù)密集產(chǎn)業(yè)，其中包含的技術(shù)成本、人力成本難以衡量，自身的原料成分、技術(shù)含量也比較復(fù)雜，為藥品定價造成了障礙。藥品作為特殊商品，形成信息不對稱，政府在信息上處于劣勢，監(jiān)管上存在難度。最終，企業(yè)自身利益驅(qū)動加上政府監(jiān)管不力造成了藥品定價的虛高。

2 實行醫(yī)藥分開的必要性分析

目前，在“醫(yī)藥合業(yè)”的大環(huán)境下，藥品價格虛高的現(xiàn)象愈演愈烈，不處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，“看病貴”的問題就不能解決。不斷探索并落實“醫(yī)藥分開”，一方面可以治理藥價虛高的最主要源頭，同時也能使公立醫(yī)院重視醫(yī)療服務(wù)，這樣才能讓老百姓在“新醫(yī)改”中得到實惠。

2.1 醫(yī)藥不分帶來嚴(yán)重的資源浪費

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙壟斷”地位的存在，一方面醫(yī)生在對待病人時，為了提高創(chuàng)收與自身收入，出現(xiàn)的過度醫(yī)療現(xiàn)象是非常普遍的，有調(diào)查指出，過度醫(yī)療為百姓帶來了超過50%的費用，過度醫(yī)療使得無論是藥品消耗、百姓醫(yī)療費用的支出以至于醫(yī)療保障方面都面臨嚴(yán)重的資源浪費。而另一方面，據(jù)統(tǒng)計，藥企面對競爭時，給回扣是一種重要的競爭手段，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣每年侵吞國家資產(chǎn)約7.72億元；同時醫(yī)院因為藥品加價和藥品回扣，每年可以從藥品銷售中獲利100億元以上卻享受免稅政策，造成國家財政收入的大量流失及醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費[4]。

2.2 醫(yī)藥分開能讓醫(yī)院由“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣醫(yī)療服務(wù)”

試想，假如病人在醫(yī)院看完病之后，可以拿著醫(yī)院處方到零售藥店購買藥品，憑醫(yī)保卡結(jié)算，那么醫(yī)院由此與藥脫離了利益關(guān)系，醫(yī)生還會鐘情于“大處方”和高價藥嗎？答案很顯然。一直以來，由于醫(yī)生與患者在醫(yī)療衛(wèi)生知識上的信息不對稱，并且藥品不同于一般的消費品，彈性較小，患者被動消費與政策性根源維持著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。如果把醫(yī)和藥分開，患者的被動局面就會扭轉(zhuǎn)，選擇性就可以大大提高。醫(yī)院失去了藥品這一獲利渠道后，就只能靠“賣醫(yī)療服務(wù)”來“收復(fù)失地”，由此，醫(yī)生科學(xué)診斷、合理用藥就會成為醫(yī)院的核心競爭力，這是患者希望看到的，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展該有的結(jié)果。

2.3 藥品流通秩序混亂的局面有望改善

目前，國內(nèi)制藥企業(yè)的競爭十分激烈，而醫(yī)院是醫(yī)藥銷售的主渠道，占比高達(dá)85%[4]。由于藥企與醫(yī)院形成了一個利益共同體，帶來的不正常競爭手段凸顯。假如醫(yī)院這一方與藥品的利益鏈斷裂，則醫(yī)院與藥企形成的利益共同體就會瓦解，從而大大降低了商業(yè)賄賂風(fēng)險。

另外，醫(yī)藥分開后，可以使我國的藥品流通體制與國際接軌。目前我國的藥品特殊性表現(xiàn)在其市場銷售主要被醫(yī)院消化，而世界上的一些發(fā)達(dá)國家就正好相反，藥品主要通過藥店銷售。藥品的銷售服務(wù)機(jī)構(gòu)脫離了醫(yī)院后，其運作就是市場化的，不是行政化的，此時政府衛(wèi)生部門就不需要縛手縛腳，可以起到更好的監(jiān)管作用。從而，藥品流通環(huán)節(jié)得到有效控制，透明度也大大提高。通過市場機(jī)制的自我調(diào)節(jié)與政府的監(jiān)管約束實現(xiàn)藥品流通交易的正規(guī)化。

3 實行醫(yī)藥分開必須面對的現(xiàn)實困境

實行醫(yī)藥分開，確實能切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，但是并不像理想中那樣，一定就能解決藥價虛高的問題，緩解“看病貴”，實行醫(yī)藥分開不能急于求成，還必須先考慮和解決一些問題，否則可能還會付出如韓國實行醫(yī)藥分開那樣的沉重代價[5]。

3.1 影響醫(yī)院的正常運營

長期以來，醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)低于實際成本，特別是技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收費偏低；另一方面，政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償不足，現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院的投入只占公立醫(yī)院開支的6%～8%，有些地方政府不但沒投入，甚至還要求醫(yī)院上繳一部分收入，醫(yī)院為了維持運轉(zhuǎn)，只有采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式。2007年發(fā)改委確定的藥品加成率不得超過 15%，醫(yī)院因此減少了近一半的藥品收入，此時已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)院靠“大檢查”來增加收入的現(xiàn)象，如果醫(yī)藥再分開，可能會導(dǎo)致醫(yī)院收入更大幅度地減少，“以檢養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”的風(fēng)險也會更加突出，可能老百姓吃得起藥了，但又看不起病了，患者掏出的錢沒有減少，還是解決不了看病貴的問題[6]。在這樣的條件下，一旦藥品的收入被完全剝離，醫(yī)院很可能會失去經(jīng)濟(jì)支柱而無法運行下去，同時在職人員薪酬待遇下降可能會導(dǎo)致人才的流失、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量下降，此時患者“看病難”的問題將會更加嚴(yán)重。

3.2 難以保證藥品的質(zhì)量與安全

醫(yī)藥分開后患者用藥的自主選擇權(quán)大了，但藥品的質(zhì)量和安全比選擇權(quán)更為重要[7]。

3.2.1 藥品質(zhì)量

醫(yī)藥分開后，患者在藥房買藥，能否保證藥品的質(zhì)量是一個關(guān)鍵問題。目前社會上的藥店林林總總，進(jìn)藥途徑也是各不相同，醫(yī)院中的藥房是受到藥監(jiān)局和衛(wèi)生局兩個部門共同監(jiān)管的，而且監(jiān)管力度大、要求嚴(yán)格，市場上的藥店只受藥監(jiān)局的監(jiān)管，監(jiān)管力度也不如醫(yī)院，如何確保藥房買到的藥品在質(zhì)量上與醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量相當(dāng)，這是一個不能忽略的問題。

3.2.2 在解釋安全用藥上很難把握

本來由醫(yī)生開出來的處方，醫(yī)院拿藥，醫(yī)生指導(dǎo)用藥，這是合情合理的，但是藥品種類太多，患者拿著藥房的藥品詢?nèi)栣t(yī)生，不合情理，且存在錯誤解釋致患者用藥發(fā)生意外的可能，醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)一步加大；同時也還存在醫(yī)生向患者推薦藥品的嫌疑。如果讓藥品經(jīng)營企業(yè)負(fù)責(zé)解釋，雖合情合理，但是藥房的藥師數(shù)量和質(zhì)量都難以保證，這時，誰能保障患者的生命健康？

3.2.3 醫(yī)療事故責(zé)任問題

醫(yī)和藥自古以來就密不可分，把醫(yī)療診斷后的處方與藥品分開以后，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任的問題就變得復(fù)雜模糊，很難界定是醫(yī)生處方的問題，還是患者用藥安全的問題，又或者是藥品質(zhì)量的問題。處方被患者拿出了醫(yī)院以后，處方的管理體制就受到?jīng)_擊，處方真假的鑒定非常困難，很可能患者在“處方”這個醫(yī)療環(huán)節(jié)的第一關(guān)就沒有保障了。

3.2.4 藥品的供給保障問題

醫(yī)院取消藥房后會給臨床醫(yī)療用藥帶來困難，如急診用藥、病房用藥等。另外，對于醫(yī)藥分開關(guān)注焦點的門診用藥，目前在市場流通的藥品品種和品規(guī)太多，醫(yī)生的用藥習(xí)慣千差萬別，一家藥品經(jīng)營企業(yè)不可能把所有藥品配備齊全，一張?zhí)幏降蕉嗉宜幍瓴拍芘潺R的現(xiàn)象出現(xiàn)以后，患者看病難問題再次出現(xiàn)，并且醫(yī)療及時性也難以保證。

3.3 醫(yī)藥分開可能出現(xiàn)的尷尬

單純依靠藥房從醫(yī)院分出去，未必就能切斷醫(yī)院和藥房的利益鏈條。藥品回扣的主要載體不是醫(yī)院，而是處方。醫(yī)生作為患者的消費代理，仍然具有強(qiáng)大的處方權(quán)，而某一種藥品的銷售是總經(jīng)銷商，只要醫(yī)生開這種藥，無論在醫(yī)院藥房還是藥店售出，都能促進(jìn)藥品的銷售，于是醫(yī)藥代表還是會通過回扣等方式利誘醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而零售藥店為了在競爭脫穎而出，也可能會與醫(yī)院、醫(yī)生形成利益共同體，誘導(dǎo)患者到“指定”藥店購買藥品。如果醫(yī)院和藥房的利益鏈條沒有真正切斷，醫(yī)藥分家就沒有實際意義。

4 解決醫(yī)藥分開現(xiàn)實困境的建議

4.1 強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，加大補(bǔ)償力度

醫(yī)藥分開需要相關(guān)人員的配合落實，才能有實質(zhì)效果，醫(yī)藥分開本來就涉及許多利益既得者，只有通過政府的財政投入作為基礎(chǔ)，才能讓醫(yī)院免除后顧之憂，正常運作和發(fā)展。具體措施可實行“抓大放小”的財政補(bǔ)貼政策；或者把醫(yī)藥分開后零售藥店增加的稅收補(bǔ)貼一部分給醫(yī)院；適當(dāng)放寬民營資本和外資進(jìn)入醫(yī)院；提高“醫(yī)技”價值等幾個方面著手。安徽省蕪湖市作為醫(yī)藥分開改革的先鋒，在醫(yī)院的建設(shè)資金、安置離退休人員、醫(yī)保費用“預(yù)付制”、無息借款幫助醫(yī)院清還藥帳、成立全額撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心五個方面下大力氣[8]，取得了一定的成效。

4.2 加強(qiáng)對藥店藥品和藥師的監(jiān)管力度

醫(yī)藥分家后，藥店將逐步取代醫(yī)院作為患者購買藥品和指導(dǎo)用藥的終端，藥店不同于醫(yī)院的藥房，藥店是完全市場化的，非行政性的，必然具有趨利性。此時為了保證用藥的安全和藥品的質(zhì)量，對藥店的進(jìn)貨渠道、藥品的保存、藥品分類管理制度等方面要加大監(jiān)管力度保障藥品質(zhì)量。對藥店中的藥師要實行準(zhǔn)入制度并加強(qiáng)藥師培訓(xùn)工作，確保合格的藥師從事藥品的銷售和處方審核、調(diào)配工作，保證用藥安全。

4.3 加強(qiáng)對醫(yī)生行為的監(jiān)管

在法國，除衛(wèi)生行政監(jiān)督外，國家聘請精通醫(yī)術(shù)的監(jiān)督顧問，其任務(wù)是巡查醫(yī)生診斷、開方和實施的醫(yī)療方案，對醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為訴諸法律。參照此模式，引入第三方組織加強(qiáng)對醫(yī)生處方行為的監(jiān)督，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有促銷或其他違反規(guī)定、有違醫(yī)德的行為，及時給予處分。同時，強(qiáng)化患者的消費主體地位，如果出現(xiàn)醫(yī)生故意增加某類藥的處方或者誘導(dǎo)消費者到“指定”藥店的行為，消費者應(yīng)及時上報相關(guān)監(jiān)管部門，從而有效切斷醫(yī)院、藥房、藥商等各方的利益鏈接。

4.4 從源頭上控制藥品價格

政府要確立藥價形成機(jī)制,規(guī)范藥品定價程序,要體現(xiàn)藥品定價的科學(xué)、公平和合理性；同時健全并嚴(yán)格執(zhí)行藥品審批程序規(guī)定和注冊的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，規(guī)范新藥審批行為，避免藥品“換湯不換藥”和“降價死”的怪象；其次，進(jìn)一步整頓藥品流通秩序，改進(jìn)藥品采購管理，規(guī)范藥品采購行為。只有藥價虛高現(xiàn)象沒有了，緩解“看病貴”才有希望。

[1]李憲法.醫(yī)藥分開的“是與不是”[J].中國衛(wèi)生,2010,2:19-20.

[2]楊鳳瓊.醫(yī)藥分開管理淺談[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(7):31-32.

[3]陳 園,曹 易.我國藥品價格虛高的原因及應(yīng)對之策[J].科技創(chuàng)業(yè)月刊,2010,8:58-60.

[4]董 毅,馮銘文.醫(yī)藥分家的必要性與政策建議[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(1):11-13.

[5]劉 昕.良方還是苦藥:亞洲醫(yī)藥分業(yè)的啟示[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2007,12:8-9.

[6]康海燕.淺談“醫(yī)藥分開”與“看病貴”的聯(lián)系[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,10:663-664.

[7]袁維福.醫(yī)藥分開應(yīng)妥善解決的三個問題[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,10:33-34.

[8]周立民.蕪湖:發(fā)力“醫(yī)藥分開”[J].瞭望新聞周刊,2010,22:26-27.