黃飛雪

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧市 530003)

滋養(yǎng)葉細胞(trophoblastic disease)，顧名思義，是指胚胎的滋養(yǎng)葉細胞發(fā)生異常增生所引起的一組疾病。目前，滋養(yǎng)葉細胞分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細胞癌三種，其中葡萄胎屬良性病變，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細胞癌屬惡性病變［1］。現將其超聲診斷的應用研究綜述如下。

1 概述

葡萄胎是育齡婦女常見的一種良性滋養(yǎng)細胞疾病，雖然大多數可以清宮治愈，但有15%～25%的葡萄胎可繼續(xù)發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病，甚至進一步發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞疾病。因此，早期診斷對患者預后至關重要。目前觀點認為，葡萄胎的發(fā)生與胚胎早期死亡、營養(yǎng)不良、病毒感染、免疫及染色體變異有關［2］。所有教科書觀點認為:部分性葡萄胎的核型常見為三倍體，表現為69XXX，是由于雙精子受精而形成，完全性葡萄胎90%以上染色體核型通常為46XX［3］。

由于超聲診斷技術近些年來發(fā)展迅速，超聲對各類滋養(yǎng)葉細胞疾病均能較好的顯示，因此，超聲對滋養(yǎng)葉細胞疾病的早期診斷、良惡性的鑒別、病變部位的確定與預測病變轉歸等均有十分重要的價值［4］。

良性葡萄胎是胚胎外層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生增生，病變局限于宮腔內，侵蝕性葡萄胎是葡萄胎組織侵蝕子宮肌層或轉移至其他器官，絨毛膜癌是惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構而散在地侵蝕子宮肌層或轉移致其他器官。根據現代研究，這三種情況可能是一種疾病的不同發(fā)展階段，即由良性葡萄胎惡變而成侵蝕性葡萄胎，再進一步發(fā)展而成絨毛膜癌。

2 葡萄胎的超聲表現及診斷價值

吳鐘瑜［5］將葡萄胎分為完全性、部分性、水泡狀胎塊與正常胎兒共存和胎盤水泡樣變。完全性葡萄胎沒有胚胎組織，胎盤絨毛全部變成大小不等的水泡狀物充滿整個宮腔，兩種滋養(yǎng)細胞持續(xù)增生，絨毛水腫導致血管消失。所以完全性葡萄胎的超聲表現很典型:子宮增大，宮腔內充滿大小不等的無回聲區(qū)呈蜂窩狀分布，未探及胎囊或胎兒結構。因此完全性葡萄胎的超聲診斷準確性最高［6］，其符合率達90%以上。部分性葡萄胎是由于胎盤絨毛部分發(fā)生水腫變性以及局灶性的滋養(yǎng)細胞出現活躍增生引起，有的病例可見胚胎組織，所以非完全性的葡萄胎在妊娠早期的二維超聲表現并沒有特異性，而且超聲圖像表現不典型，往往容易誤診為不全流產或過期流產［7，8］。而應用彩色多普勒血流則顯示:葡萄胎與正常早孕相比，子宮肌層內的血流信號較為豐富，宮腔內蜂窩狀無回聲區(qū)也可顯示彩色血流信號，此時測量子宮動脈阻力指數 (resistive index，RI)在0.59～0.64［9］。

但有學者報道，有些停止發(fā)育的孕卵在此后的病理學檢查證實為葡萄胎，作者認為可能是水泡胎盤［10］。據統計1/10 000～1/100 000葡萄胎與正常胎兒共存［11］。

目前，超聲對葡萄胎的診斷除了觀察其二維圖像的表現，并結合彩色多普勒血流信號及測量子宮動脈阻力指數外，還需要結合臨床癥狀和檢測血β-HCG的水平來綜合考慮對該病的診斷。Romero［12］稱β-HCG測定與超聲檢查相結合為“妊娠性滋養(yǎng)葉細胞疾病診斷的新標準”。

3 惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病的超聲表現及診斷價值

由于惡性滋養(yǎng)葉細胞腫瘤起源于胎盤絨毛的滋養(yǎng)細胞，其病理表現為滋養(yǎng)細胞過度增生，并逆行侵蝕子宮螺旋動脈或較大的各級子宮動脈分支，造成子宮內血管數量增多，走向異常致動靜脈吻合形成［13］，造成病灶區(qū)及其周圍血流異常豐富，形成子宮的低阻力血流及動靜脈瘺［14］。以上病理學改變?yōu)檠餍盘柮舾械牟噬嗥绽昭黠@像提供了良好的診斷基礎。

當滋養(yǎng)葉細胞侵蝕到子宮肌層時，早期二維超聲可表現為:子宮體積正?；蛏栽龃?，肌層回聲欠均勻，有時可出現不均質的粗強回聲點或不規(guī)則的局灶狀稍強回聲團。晚期二維超聲表現為:子宮明顯增大，肌層回聲不均勻，并可見多個大小不等的稍低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，無回聲區(qū)可孤立或相互溝通，形如“沼澤池”，浸潤范圍之間無明顯界限。有時可于一側或雙側卵巢處探及大小不等的囊狀液性暗區(qū)。彩色多普勒超聲則發(fā)現子宮肌壁血管明顯增生、粗大，而且相互聚集，沿子宮漿膜下線狀分布，微小動脈與靜脈之間相互吻合形成血竇，肌層內的蜂窩狀無回聲處呈現為局灶性彩色血流豐富區(qū)［15］，往往表現為彌漫性分布或花團狀彩色血流灶，應用脈沖多普勒測量可表現為毛刺狀高低不平的動靜脈瘺頻譜［16］，在動脈頻譜基礎上疊加靜脈頻譜，包絡線毛糙，具有較多的舒張期血流信號，呈現高速低阻型，子宮肌層動脈血流為低阻力血流，RI＜0.40［17］。Zhou等［18］對臨床診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的355例病例進行了回顧性分析，發(fā)現侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細胞癌的RI值分別為0.28、0.25，惡性滋養(yǎng)細胞疾病的RI值明顯低于良性葡萄胎和正常妊娠，有顯著性差異。馬中宇等［19］研究表明，惡性滋養(yǎng)細胞疾病組子宮肌層病灶處具有較高的舒張期血流，呈高速低阻型，RI值為0.36±0.07，與良性葡萄胎組有顯著性差異。

彩色多普勒超聲對惡性滋養(yǎng)細胞疾病有很高的診斷率，有作者統計彩色多普勒超聲診斷惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的特異性和敏感性分別為66.67%和42.81%［20］，而且其無創(chuàng)傷，可重復性強，應作為診斷惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病的首選方法之一。

4 臨床應用及特點

由于β-HCG值不能判斷子宮受侵蝕的程度，子宮碘油造影無法反映肌壁深層的病灶，盆腔動脈超聲造影價格昂貴，而只有彩色多普勒超聲恰恰均能克服以上不足，成為診斷滋養(yǎng)葉細胞疾病必不可少的工具。

彩色多普勒超聲不僅能觀察血竇的數目、大小以及在肌壁中的位置及深度，并能了解宮旁是否有轉移現象出現;當血竇侵蝕接近子宮漿膜層時，超聲還能及時提示臨床有穿孔的可能［21］。

彩色多普勒超聲檢查作為動態(tài)醫(yī)學的一種觀察指標，對各種滋養(yǎng)葉細胞疾病均有較高的診斷價值。由于在介入治療中，超聲能及時了解宮腔病灶的消失情況以及病灶與子宮漿膜層間的距離，避免盲目刮宮引致子宮穿孔及大出血的危險，也可以避免盲目化療造成的不良后果，適時的掌握了手術時機。申志揚等［22］指出部分患者β-HCG值恢復正常，但超聲圖像仍有小病灶存在。王慧芳等［23］認為β-HCG恢復正常，只能表明宮壁滋養(yǎng)葉腫瘤細胞已經殺死，但被破壞的子宮壁肌層結構的恢復仍需要一定的時間。因此，彩色多普勒的表現可作為滋養(yǎng)細胞腫瘤化療過程中療效監(jiān)測的一項重要指標，給臨床醫(yī)生提供有價值的客觀依據，具有重要的臨床應用價值。

5 局限性

雖然超聲能夠觀察滋養(yǎng)細胞疾病的病變范圍，彩色多普勒超聲還可以提供血流信息，能夠清楚地動態(tài)觀察滋養(yǎng)細胞疾病的血流變化情況，是早期診斷惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病及隨診的首選工具，是其他影像學手段所不能取代的，但終究屬于影像學檢查，具有一定的局限性，而且與很多病變存在同圖異病的可能，且與妊娠相關的一些疾病也可出現低RI值。故超聲診斷妊娠滋養(yǎng)細胞疾病應該與以下疾病相鑒別，①與子宮肌瘤相鑒別:子宮肌瘤多表現為子宮質地較硬，子宮外形不規(guī)則外突，不伴發(fā)卵巢黃素囊腫，尤其是黏膜下肌瘤，當肌瘤出現囊性變時，聲像圖與葡萄胎表現相似，尿妊娠試驗陰性可相鑒別;②與不全流產和過期流產胎盤退行性變相鑒別:由于超聲圖像與滋養(yǎng)細胞疾病的超聲表現有相似與交叉現象，但子宮小于停經月份，妊娠囊張力較差，宮內液性暗區(qū)透聲欠佳，形態(tài)不規(guī)則，與孕囊相對照胎盤顯得較小，另外血β-HCG值也可進行鑒別診斷。

綜上所述，滋養(yǎng)細胞疾病的診斷手段多種多樣，超聲檢查應作為首選手段之一，但需要對血β-HCG值進行密切監(jiān)測，而且疾病的最終診斷仍需要進行組織病理學檢查來確認。

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