蘭碧洋 綜述 葉海洪 審校

(廣西民族醫(yī)院胸心外科，南寧市 530001)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌預(yù)后的重要因素之一，但是手術(shù)是否應(yīng)該包括擴(kuò)大的淋巴結(jié)切除學(xué)術(shù)界意見(jiàn)較不統(tǒng)一。國(guó)外學(xué)者在20世紀(jì)80年代開(kāi)始對(duì)食管癌患者進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，其目的是全面切除那些已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。Akiyama等［1］報(bào)道對(duì)食管癌施行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，其5年生存率對(duì)Ⅲ期病例為56%，二野清除為27%。然而也有學(xué)者認(rèn)為，食管癌從較早期開(kāi)始就已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該看成是全身系統(tǒng)性疾病過(guò)程，過(guò)多的淋巴結(jié)清掃并無(wú)益處，隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果并未顯示對(duì)食管癌的5年生存率有顯著的提高，反而三野清掃手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)危險(xiǎn)性增加。Orringer報(bào)道636例食管癌患者采取經(jīng)食管裂孔無(wú)淋巴結(jié)清掃的食管切除術(shù)，其療效可與廣泛的切除相比［2］。在食管癌的外科治療方面，淋巴結(jié)的清掃范圍和效果存在爭(zhēng)議，甚至觀點(diǎn)是截然相反的。現(xiàn)就食管淋巴回流與食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究做一綜述。

1 食管淋巴回流的解剖學(xué)特點(diǎn)

食管壁內(nèi)有二個(gè)毛細(xì)淋巴網(wǎng):黏膜網(wǎng)和肌網(wǎng)。黏膜網(wǎng)與上方的咽黏膜淋巴網(wǎng)相延續(xù)并深部延伸至黏膜下層。食管和胃黏膜叢之間是否相交通尚存有爭(zhēng)議。黏膜網(wǎng)和肌網(wǎng)形成相應(yīng)的淋巴干，進(jìn)而于食管表面形成淋巴叢，再匯入食管旁相應(yīng)的淋巴結(jié)。這些食管淋巴結(jié)稱為第一站淋巴結(jié)［3］。黏膜網(wǎng)在穿過(guò)肌層之前，循黏膜下層上、下移行一定距離。同樣，在食管周圍的淋巴叢內(nèi)，淋巴液在注入淋巴結(jié)之前，也可縱向上、下移行一定距離。一般情況下，發(fā)自胸段食管上1/2的淋巴管，有一部分可達(dá)頸部;而發(fā)自下1/2的淋巴管，有一部分終止于腹腔動(dòng)脈干區(qū)。淋巴液經(jīng)過(guò)第一站淋巴結(jié)之后，頸部的淋巴主要匯入頸深淋巴結(jié)，在頸部分別注入胸導(dǎo)管和右淋巴管;也有一部分經(jīng)過(guò)咽后淋巴結(jié)和頸部氣管旁淋巴結(jié)間接注入頸深淋巴結(jié);有少數(shù)還可注入鎖骨下淋巴結(jié)。在胸部氣管分叉水平以上，食管旁淋巴結(jié)引流到氣管旁淋巴結(jié)，再引流到甲狀腺下動(dòng)脈部位的淋巴結(jié)，最后注入頸深淋巴結(jié);氣管分叉水平以下的淋巴下行注入胸主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和(或)氣管支氣管淋巴結(jié);肺下靜脈以下的食管淋巴多數(shù)沿著食管壁的淋巴引流管至賁門部，然后沿著胃小彎向胃左動(dòng)脈旁和腹腔動(dòng)脈旁等處引流，再經(jīng)腹腔淋巴管匯入胸導(dǎo)管［4］。

2 食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

由于食管黏膜層、黏膜下層和外膜內(nèi)的淋巴毛細(xì)管交匯成網(wǎng)，同時(shí)淋巴液有向頸部、腹部引流的途徑，一旦腫瘤細(xì)胞穿透基底層，潛在的轉(zhuǎn)移就可能存在了。對(duì)因食管癌致死的病人尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)70%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑與淋巴引流方向有關(guān)，涉及頸部、胸部、腹部共多區(qū)域多組淋巴結(jié)，腫瘤的位置在一定程度上影響到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。目前認(rèn)為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性和跳躍性四大特點(diǎn)。上段食管癌淋巴結(jié)有向上轉(zhuǎn)移，下段食管癌向下轉(zhuǎn)移，而中段食管癌則雙向轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)［5］。食管壁縱行淋巴管的數(shù)量是橫行的6倍，所以食管癌較早就有頸、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至多于胸內(nèi)轉(zhuǎn)移。腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度、腫瘤長(zhǎng)度和大體病理類型也是食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的影響因素。如果腫瘤細(xì)胞栓子阻塞，則形成逆行轉(zhuǎn)移。Mastusbara等［6］認(rèn)為，食管癌一旦浸透基底膜就成為了系統(tǒng)性全身性疾病。

3 影響食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理因素

3.1 腫瘤長(zhǎng)度 食管癌病灶長(zhǎng)度是我國(guó)臨床分期的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)外對(duì)食管癌病灶長(zhǎng)度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系還存在異議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤長(zhǎng)度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有著密切關(guān)系，病變?cè)介L(zhǎng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。戎鐵華等［7］認(rèn)為食管癌病灶長(zhǎng)度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)度＞7cm以后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大大增加。盛李明等［8］報(bào)道食管癌長(zhǎng)度＜3cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率轉(zhuǎn)低，長(zhǎng)度＞3cm以上者轉(zhuǎn)移率明顯增高。王旭廣等［9］研究117例胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，認(rèn)為不同大體病理類型和不同腫瘤長(zhǎng)度的食管癌患者間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。龐作良等［4］報(bào)道在食管病變長(zhǎng)度相同的條件下進(jìn)行比較，以排除浸潤(rùn)深度的影響，結(jié)果腫瘤長(zhǎng)度不影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前有部分學(xué)者認(rèn)為食管腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不隨腫瘤長(zhǎng)度的增加而增加，究其原因可能與腫瘤的生長(zhǎng)方式有關(guān)，有一部分食管癌傾向于沿平面生長(zhǎng)，另一部分起初傾向于向管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤組織細(xì)胞自身的某些因素和機(jī)體不同的免疫狀態(tài)造成這兩種不同的生長(zhǎng)方式。腫瘤長(zhǎng)度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系存在著截然不同的觀點(diǎn)，進(jìn)而可能影響到臨床分期，因此它們之間的確切關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

3.2 腫瘤浸潤(rùn)深度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部分地與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)，但也不是絕對(duì)的。Rice等［10］認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)到黏膜下層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度就明顯增加。國(guó)內(nèi)王旭廣等［9］認(rèn)為浸潤(rùn)深度越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，117例食管癌患者中，T1、T2、T3和T4患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.66%、9.40%、54.76%和68.75%。馮慶來(lái)等［11］研究了140例胸段食管癌患者的腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果TisT1組與T2、T3、T4各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，T2、T3、T4之間無(wú)差別。認(rèn)為食管黏膜下層是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的分界線，當(dāng)腫瘤穿破黏膜下層后就極易造成淋巴轉(zhuǎn)移。

3.3 腫瘤分化程度 腫瘤細(xì)胞的分化程度作為反映腫瘤內(nèi)在的生物學(xué)行為的指標(biāo)之一，直接影響著淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和患者預(yù)后。Siewert等［12］分析認(rèn)為腫瘤細(xì)胞分化程度是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)獨(dú)立影響因素，細(xì)胞分化程度越低，淋巴轉(zhuǎn)移率越高。王旭廣等［9］認(rèn)為不同的腫瘤分化程度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有明顯的影響，其報(bào)道食管鱗癌分化Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為9.38%、21.16%和32.87%。

4 淋巴結(jié)清掃范圍的探討

4.1 頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù) 三野淋巴結(jié)清掃是20世紀(jì)80年代由日本學(xué)者首先開(kāi)展并極力倡導(dǎo)的。日本學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)食管癌淋巴結(jié)較早轉(zhuǎn)移的這一特殊性，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面切除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。多組研究均證實(shí)［12，13］，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)1/3，淋巴結(jié)平均轉(zhuǎn)移率69%，且與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)，5年生存率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者為33%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者為88%，與左側(cè)開(kāi)胸相比，總體5年生存率提高了10%～20%，平均5年生存率達(dá)51%，局部復(fù)發(fā)率為9.7%。在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，較常見(jiàn)于雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)應(yīng)放在這個(gè)區(qū)域。理論上食管癌完整切除加三野淋巴結(jié)清掃是治療食管癌和預(yù)防局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)為理想的手術(shù)方式，但是，由于三野淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍擴(kuò)大，手術(shù)并發(fā)癥多，所以有的學(xué)者提出應(yīng)有選擇性地施行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于術(shù)前檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的患者可選擇不行三野清掃;若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸部有可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者則行三野淋巴結(jié)清掃［13］。胸上段食管癌以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，胸中段食管癌可雙向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此胸中段應(yīng)行三野淋巴結(jié)清掃。

4.2 胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù) 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，部分單位用右胸后外側(cè)切口和腹中切口行較完整的二野淋巴結(jié)清掃，總體5年生存率達(dá)50%左右［13］。王旭廣等［9］認(rèn)為頸段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，各胸段食管癌仍以隆突下、癌旁、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，行胸腹二野淋巴結(jié)的清掃已達(dá)到手術(shù)根治。馮慶來(lái)等［11］認(rèn)為胸下段食管癌主要以縱隔、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，對(duì)于胸下段食管癌行胸腹二野淋巴結(jié)清掃即可。與三野淋巴結(jié)清掃相比，胸腹二野淋巴結(jié)清掃具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量好的優(yōu)點(diǎn)。

4.3 胸腔鏡食管癌切除及淋巴結(jié)清掃術(shù) 胸腔鏡行食管癌切除術(shù)是否能達(dá)到根治手術(shù)的要求是制約胸腔鏡食管癌手術(shù)的一個(gè)重要因素，也是爭(zhēng)議較多的問(wèn)題之一。Collard等［14］在上世紀(jì)九十年代初就認(rèn)為胸腔鏡食管癌切除術(shù)可以切除所有淋巴結(jié)，甚至包括后縱隔軟組織、奇靜脈和胸導(dǎo)管，其手術(shù)野顯露及淋巴結(jié)切除率優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。朱成楚等［15］報(bào)道胸腔鏡下食管癌切除后5年生存率為47.2%，在淋巴結(jié)清除率及清掃范圍和預(yù)后方面，均可與常規(guī)開(kāi)胸媲美。胸腔鏡下能提供良好的手術(shù)視野，能充分顯露整個(gè)胸腔的結(jié)構(gòu)，可清晰地暴露縱隔淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)清掃與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)同樣安全。但是胸腔鏡食管切除術(shù)中對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)和沿喉返神經(jīng)分布的淋巴結(jié)清掃仍然是較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道，將胸腔鏡食管癌切除與縱隔鏡技術(shù)相結(jié)合，可以更容易和更安全地清掃沿左側(cè)喉返神經(jīng)分布的淋巴結(jié)［16］。

5 存在的問(wèn)題和展望

綜上所述，近年來(lái)的食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑和淋巴結(jié)清掃范圍的研究已取很大進(jìn)步，二野或三野淋巴結(jié)清除術(shù)后5年生存率有了明顯提高。但是在食管癌外科治療方面仍存在一些未解決的問(wèn)題:如術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估和如何選擇合適的外科治療方式。食管癌患者術(shù)前一定要行食管鏡、胸部和上腹部加強(qiáng)CT或MRI、EUS、頸部超聲等檢查，做到分期準(zhǔn)確。目前，前哨淋巴結(jié)顯像示蹤技術(shù)正在影響著食管癌的治療方案。國(guó)內(nèi)外已有數(shù)家醫(yī)療單位應(yīng)用淋巴結(jié)放射免疫成像(radioimmuno-imaging，RII)技術(shù)，術(shù)前用胃鏡在食管黏膜下注射同位素單克隆抗體標(biāo)記膠體溶液，對(duì)食管癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行顯像定位，使食管癌的臨床分期更為準(zhǔn)確，術(shù)后分析結(jié)果表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射性活度增高現(xiàn)象與淋巴結(jié)病理結(jié)果保持一致，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯像結(jié)果與病理結(jié)果也基本吻合。

影響進(jìn)展期食管癌的治療效果的因素很多，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)只是其中之一，應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)院的技術(shù)水平來(lái)制定個(gè)體化的治療方案。盡管各項(xiàng)術(shù)式的優(yōu)劣至今尚無(wú)定論，但腫瘤外科的基本原則應(yīng)該得到足夠的重視，即:最大限度地切除腫瘤組織，最大限度地保留正常組織和功能。胸腔鏡下食管癌切除及淋巴結(jié)清除術(shù)已取得可喜的效果，如果將RII淋巴結(jié)成像定位技術(shù)與胸腔鏡技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，則使同期準(zhǔn)確徹底清掃雙側(cè)胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成為可能，以達(dá)到最低限度地影響患者的心、肺功能而又最大限度地切除腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的目的，使食管癌的外科治療效果得到進(jìn)一步提高，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率降低，術(shù)后生存質(zhì)量得以改善。

外科醫(yī)師應(yīng)該熟悉各類術(shù)式的操作，強(qiáng)調(diào)術(shù)中腫瘤無(wú)接觸分離技術(shù)，同時(shí)應(yīng)該深刻理解不同病期、不同類型的食管癌的生物行為有明顯差異，患者的身體狀況各不相同，因此，不可能獲得一個(gè)簡(jiǎn)單的、統(tǒng)一的適用于全部食管癌淋巴結(jié)清除的手術(shù)方式。應(yīng)該重視食管癌的淋巴結(jié)清除，尤其是較早期的有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的食管癌，更應(yīng)盡可能清除其區(qū)域淋巴結(jié)，為這一類患者有獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

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