蒙貴仕 李受南 雷敬富 盧強(qiáng)昌 羅德豐
(廣西賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,賓陽(yáng)縣 530405)
隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念在神經(jīng)外科的推廣和滲透,微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)逐漸取代以往骨窗或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),成為顱內(nèi)血腫清除的重要術(shù)式,且療效確切[1]。我科2010年11月至2011年5月共收治腦出血患者42例,采取頭顱CT定位下行軟通道微創(chuàng)液化引流術(shù)治療,取得了良好效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組腦出血患者42例,男31例,女11例,年齡40~72歲,平均57.5歲。既往有3~16年的高血壓病史者32例。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描檢查,顯示基底節(jié)區(qū)出血29例,其中破入腦室者7例,丘腦出血6例,皮層下出血7例。按多田公式計(jì)算血腫量,20~50 mL 22例,51~70 mL 14例,70 mL以上6例,其中2例100 mL以上。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1~9 h,其中<6 h 12例,6~24 h 24例,>24 h 6例。所有病人均表現(xiàn)出不同程度惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及意識(shí)障礙、肢體癱瘓等癥狀或體征,術(shù)前意識(shí)狀態(tài)評(píng)級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)2例;GCS評(píng)分:3~8分15例,9~12分21例,13~15分6例。
1.2 治療方法 術(shù)前積極準(zhǔn)備,均采取局部浸潤(rùn)麻醉方式,根據(jù)頭顱CT三維掃描圖像選擇最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)管深度,選擇原則為頭皮與血腫最大層面中心最近垂直距離,且盡可能避開(kāi)主要神經(jīng)功能區(qū)和大動(dòng)脈血管。常規(guī)消毒后手錐錐開(kāi)顱骨,用三菱手錐快速刺破硬腦膜,將帶導(dǎo)針的多側(cè)孔硅膠細(xì)軟引流管(14F)置入血腫遠(yuǎn)端(距離血腫壁0.5~1.0 cm),建立引流軟通道,非阻力化方式緩慢抽吸血腫液化部分,首次抽吸量約為血腫量的1/3~2/3,頭皮固定硅膠引流管,尾端連接三通閥,連接一次性顱腦外引流裝置進(jìn)行引流,復(fù)查頭顱CT,觀察引流管位置,確認(rèn)引流管位于血腫腔后經(jīng)三通閥注入血腫液化劑(2萬(wàn)~5萬(wàn)U尿激酶溶于0.9%生理鹽水2~5 mL)后關(guān)閉,4~6 h后開(kāi)放引流,每日相同方法引流1~2次,引流器需放置高于患者外耳孔0~15 cm位置。根據(jù)血腫大小、引流液性狀、患者意識(shí)及頭顱CT復(fù)查情況,血腫基本清除后可拔管。有血腫破入腦室血腫量較大者,除置管引流和血腫液化劑液化引流外,還需行腰大池持續(xù)外引流進(jìn)行配合治療。
1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1~3個(gè)月按日常生活活動(dòng)量表(actives of daily living,ADL)分級(jí)法[2]進(jìn)行評(píng)價(jià):完全恢復(fù)日常生活和工作為Ⅰ級(jí),部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活為Ⅱ級(jí),生活需要幫助及扶拐行走為Ⅲ級(jí),臥床不起但意識(shí)清醒為Ⅳ級(jí),植物狀態(tài)為Ⅴ級(jí)。Ⅰ~Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好。
本組患者經(jīng)微創(chuàng)引流術(shù)后血腫均有不同程度的縮小或基本消失,每日血腫液引流量為20~60 mL,術(shù)后5 d血腫清除率在70% ~85%以上,平均81.5%,術(shù)后拔管時(shí)間為2~7 d,平均5.4 d。本組42例患者中死亡9例,死亡率為21.4%,死亡原因分別為:再出血4例,基礎(chǔ)病急性心肌梗死1例,肺部感染合并多器官功能衰竭4例。存活者術(shù)后隨訪3個(gè)月 ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)12例(占36.4%),Ⅱ級(jí)8例(占24.2%),Ⅲ級(jí)6 例(占18.2%),Ⅳ級(jí)4 例(占12.1%),Ⅴ級(jí)3例(占9.1%)。預(yù)后良好者占存活者的 78.8%(26/33)。
腦出血一般指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,起病急、病情多變,其病死率和致殘率均很高,保守治療效果很差,病死率高達(dá)70% ~80%,而傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,病死率為40% ~60%,微創(chuàng)手術(shù)正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。顱內(nèi)血腫可以在CT下進(jìn)行立體定位,并通過(guò)抽吸輔以血腫液化劑溶凝來(lái)清除血腫,使得微創(chuàng)血腫抽吸及液化引流術(shù)成為腦出血治療方法變?yōu)榭尚小T摲ń陙?lái)的廣泛應(yīng)用證實(shí)其有創(chuàng)傷小、療效好、治愈率高、平均住院時(shí)間短、平均住院費(fèi)用少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),采用軟通道方式結(jié)合顱腦外引流器為腦出血患者治療開(kāi)辟了新的途徑[3]。符貴雅等[4]比較定向軟通道穿刺血腫清除術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)用于高血壓腦出血的臨床療效,前者病死率為13.6%(46/338),明顯低于后者的22.9%(70/306),軟通道組在治療后7、14和28 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面均優(yōu)于后者(P <0.05)。本組死亡率為 21.4%,稍高于余永銘等[5]的報(bào)道。
目前已證實(shí)腦出血后血腫在腦損害過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用,進(jìn)行血腫清除已達(dá)成共識(shí),但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在較大爭(zhēng)議。理論上盡早清除血腫能緩解腦水腫及局部炎癥反應(yīng),可有效改善預(yù)后。因此有人主張超早期(腦出血發(fā)病后6 h 內(nèi))手術(shù)[6,7],其理由是腦出血一般在出血后30 min即可形成血腫,6~7 h后血腫鄰近組織因代謝產(chǎn)物毒性作用和局部腦組織痙攣、滲漏而發(fā)生卒中,并隨時(shí)間進(jìn)行性加重,導(dǎo)致正常腦組織海綿樣變性或壞死[8],而出血后6~7 h內(nèi)清除血腫可將繼發(fā)性損害降至最低限度。持相反觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為急性期內(nèi)有的出血尚未完全停止,超早期手術(shù)容易誘發(fā)再出血,導(dǎo)致病情惡化和影響預(yù)后,主張血腫清除應(yīng)延至發(fā)病后6 h后再實(shí)行,以降低患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1~9 h,根據(jù)不同病情血腫清除<6 h 12例、6~24 h 24例、>24 h 6例,認(rèn)為對(duì)于意識(shí)狀態(tài)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)且生命體征尚平穩(wěn)的患者,可于起病后6~24 h施行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療,這個(gè)時(shí)期內(nèi)血栓形成較為牢固,且血腫發(fā)展處于相對(duì)停止?fàn)顟B(tài),患者腦水腫癥狀也不明顯,此時(shí)手術(shù)能在降低出血概率的同時(shí)提高療效。
術(shù)中或術(shù)后再出血及感染是影響微創(chuàng)穿刺引流術(shù)效果及早期病情惡化的主要因素,可加大微創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)。再出血的發(fā)生與血壓波動(dòng)密切相關(guān),當(dāng)舒張壓90 mmHg以上時(shí)再出血發(fā)生危險(xiǎn)性明顯提高[10],治療中對(duì)躁動(dòng)患者應(yīng)進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,盡量將血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi),防止過(guò)大波動(dòng)。成功的穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵,也是預(yù)防再出血的重要措施,根據(jù)CT確定掃描基線及血腫最大層面,充分了解顱內(nèi)大血管的解剖位置,盡可能避免穿刺損傷。軟通道建立后抽吸要緩慢輕柔,切忌強(qiáng)行抽吸,本組首次血腫抽吸量定在原血腫量的1/3至2/3即可,避免因血腫迅速排空引起血腫腔內(nèi)壓驟減而造成原出血部位的填塞作用喪失而誘發(fā)再出血。尿激酶可根據(jù)血腫引流液性狀、大小及引流情況靈活使用。術(shù)后出現(xiàn)再出血,可在引流管引流減壓的同時(shí)注入凝血酶至血腫腔內(nèi),一般可止血,無(wú)法止血、病情危重時(shí)可考慮再次手術(shù)。另外嚴(yán)格的無(wú)菌操作可有效降低感染幾率,尿激酶注入時(shí)應(yīng)對(duì)接口進(jìn)行嚴(yán)格消毒,調(diào)整軟管時(shí)在拔出后不再植入,而術(shù)后臥床病人應(yīng)注意呼吸道通暢和抗生素的選擇應(yīng)用。
總之,手術(shù)時(shí)機(jī)、成功穿刺及嫻熟的手術(shù)技巧在手術(shù)中起著決定性作用。本研究采用軟通道顱內(nèi)血腫抽吸、液化引流清除術(shù)治療腦出血,血腫清除更徹底,更符合微創(chuàng)理念,是一種科學(xué)、合理、可靠的術(shù)式,但如何進(jìn)一步避免及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥和降低手術(shù)本身可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)等,以提高預(yù)后,仍值得進(jìn)一步深入探討。
[1]方 德.軟硬2種通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2011,17(1):30 -51.
[2]全國(guó)第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(4):252-254.
[3]黃智武,徐家志,周 坤,等.微創(chuàng)穿刺術(shù)和亞低溫?fù)尵饶X出血患者的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(11):1753 -1755.
[4]符貴雅,閆晨光,宋全生.定向軟通道穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床對(duì)照分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(1):124 -125.
[5]余永銘,郭奕浩,黃永誼,等.CT定位微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血240 例體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(5):465-466.
[6]王文娜,白世功,楊發(fā)明.超早期顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療腦內(nèi)小血腫80例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(14):42-43.
[7]何 清,周聯(lián)生,周 昊,等.超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血腦室鑄形[J].河北醫(yī)學(xué),2007,13(11):1282 -1284.
[8]Gebel JM,Brott TG,Sila CA,et al.Decreased perihematomal edema in thrombolysis-related intracerebral hemorrage compared with spontaneous intracerebral hemorrage[J].Stroke,2000,31(3):596 -600.
[9]Marquardt G,Wolff R,Seifert V.Multiple target aspiration technique for subacute stereotactic aspiration of hematomas within the basal ganglia[J].Surg Neural,2003,60(1):8 -14.
[10]陳愛(ài)明,余曉春,陳勇軍,等.高血壓腦出血穿刺清除術(shù)后再出血的防治[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2009,8(3):270 -271.