李夢(mèng)潔 李艷梅 何紅艷

(廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育研究中心生殖醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展和輔助生殖技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，近二十多年來多胎妊娠的發(fā)生率有增多的趨勢(shì)［1］。由于多胎妊娠對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)(如雙胎妊娠屬高危妊娠)，其并發(fā)癥發(fā)生率高，使得高血壓、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡、腦癱的風(fēng)險(xiǎn)均高于單胎妊娠，易導(dǎo)致圍生期死亡［2］。不僅成為家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也將影響社會(huì)的人口結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)多胎無可避免地發(fā)生后，選擇性減胎作為一種可避免進(jìn)一步損害的技術(shù)發(fā)展至今已漸成熟，是改善母兒妊娠結(jié)局有效的、必要的補(bǔ)救措施，而嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)微的護(hù)理是完成減胎術(shù)的重要保證?，F(xiàn)將近年來減胎術(shù)的護(hù)理綜述如下。

1 減胎術(shù)的方法及風(fēng)險(xiǎn)

1.1 減胎方法 目前減胎的方法主要有超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部心腔注射氯化鉀和超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸等方法，經(jīng)腹減胎法多在9～13周進(jìn)行，也可在前后的其他孕周進(jìn)行。缺點(diǎn)是腹肌張力大，針尖活動(dòng)方向難于掌握，不易將藥物準(zhǔn)確地注入胎兒心臟，操作較費(fèi)時(shí)，可能影響母體的凝血功能。而經(jīng)陰道減胎法多在6～10周進(jìn)行，此方法可于較早孕周進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單、安全，準(zhǔn)確性高［3］，實(shí)施多胎減胎術(shù)時(shí)間以7～8周為宜。因此，在患者確定多胎妊娠以后，護(hù)士要交代患者減胎術(shù)的最佳時(shí)間，使患者在最佳的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，可以大大減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以獲得最好的臨床的結(jié)局。

1.2 減胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 多胎妊娠減胎術(shù)是一種有創(chuàng)性的操作，涉及醫(yī)學(xué)、社會(huì)以及倫理問題。盡管減胎術(shù)存在包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染等一定的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，但選擇性減胎術(shù)不應(yīng)該被認(rèn)為是結(jié)束妊娠的惡舉，多胎妊娠減胎應(yīng)該被理解為一種為獲得最好妊娠結(jié)局的措施［4］。因此，護(hù)士應(yīng)該讓患者知道選擇性減胎術(shù)是一種安全、創(chuàng)傷小而能有效改善多胎妊娠結(jié)局的方法，使患者能主動(dòng)選擇多胎妊娠減胎術(shù)，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

2 心理狀態(tài)

2.1 多胎妊娠患者的心理狀態(tài) 由于病人多年不孕，心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，通過輔助生殖技術(shù)助孕治療獲得妊娠十分寶貴。中國(guó)的幾千年傳統(tǒng)思想，認(rèn)為多子多福，使很多病人及家屬拒絕減胎［5］。多數(shù)不孕癥患者承受著來自社會(huì)、家庭的巨大壓力。經(jīng)過多年不懈的努力，通過誘發(fā)排卵等輔助生殖技術(shù)終于獲得妊娠，喜悅的心情難于言表。當(dāng)確定為多胎妊娠需要減胎時(shí)，她們非常困惑，既擔(dān)心多胎妊娠的負(fù)面影響，又擔(dān)心減胎后剩余胚胎的健康甚至造成全部流產(chǎn)，導(dǎo)致再次不孕［6］。這對(duì)孕婦會(huì)產(chǎn)生身心兩方面的負(fù)性影響。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地解釋多胎妊娠的危險(xiǎn)性、不良結(jié)局和減胎后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簡(jiǎn)單介紹減胎的方法和減胎成功的病例，取得患者和家屬的信任，這樣可以有效地消除緊張情緒，主動(dòng)配合手術(shù)。

2.2 多胎妊娠減胎患者的心理護(hù)理 在減胎手術(shù)的護(hù)理工作中最重要的是心理護(hù)理。提前將減胎手術(shù)的必要性和過程告知患者，可以在一定程度上降低她們的恐慌情緒，增加對(duì)治療的依從性;實(shí)施手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都是患者門診就診時(shí)所熟悉的，增加了親切感和信任度;手術(shù)當(dāng)天，護(hù)士要友善熱情地把患者接到手術(shù)室，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，消除患者陌生感。接待患者時(shí)要真誠(chéng)熱情［7］。在手術(shù)過程中可以播放一些優(yōu)美的音樂以轉(zhuǎn)移患者對(duì)手術(shù)部位的注意力［8］。巡回護(hù)士還可以通過和患者的交流，詢問有何不適，可撫摸其不適處或輕握其手，使患者得到安慰和鼓勵(lì)，以減輕失去孩子的“情感疼痛”，并減輕身體的不適和疼痛感。術(shù)后及時(shí)告知患者及其家屬手術(shù)是否成功，以減輕其心理壓力。針對(duì)每一位孕婦出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)給予心理護(hù)理指導(dǎo)，細(xì)心解答其所提出的問題，使孕婦建立信心，消除顧慮［9］。還要積極爭(zhēng)取患者家屬的配合，尤其是丈夫的關(guān)懷和照顧，鼓勵(lì)其相互支持，共渡難關(guān);要求丈夫及家屬體諒患者的痛苦，以寬容的態(tài)度關(guān)心支持患者，使她們從心理上得到更好的安慰［10］。

3 多胎妊娠減胎患者的手術(shù)護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 減胎術(shù)前向孕婦及家屬講明手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，如流產(chǎn)、出血、感染減胎失敗需再次操作等危險(xiǎn)，并需夫婦雙方簽訂知情同意書。術(shù)前做好孕婦的查血驗(yàn)?zāi)?、測(cè)生命體征，并做好護(hù)理記錄。

3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征、面色及神志變化，安慰患者，耐心傾聽孕婦的不適主訴，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛，如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)告知醫(yī)生減慢操作進(jìn)程，如未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)腹痛加重并出現(xiàn)臉色蒼白、冷汗者，立即給予氧氣吸入，并囑其放松心情。保持患者靜脈輸液通暢，密切注意手部穿刺處皮膚情況，避免因疼痛引起穿刺針脫落。如術(shù)中出現(xiàn)出血時(shí)，要積極配合醫(yī)生做好止血處理［11］，必要時(shí)立即停止手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后觀察:①嚴(yán)密觀察患者術(shù)后有無腹痛和陰道出血及生命體征變化，囑病人絕對(duì)臥床休息24 h，如出現(xiàn)腹痛、陰道出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理;要認(rèn)真觀察腹痛的性質(zhì)及陰道出血情況，如出血量、出血時(shí)間的長(zhǎng)短、血的顏色、有無血塊和組織排出等［12］。術(shù)后24 h及7 d復(fù)查B超，觀察手術(shù)結(jié)果，視減掉的胚胎是否還存在胎心搏動(dòng)，正常剩余胚胎胎心搏動(dòng)是否正常、胚囊是否完整等，如手術(shù)失敗者即安排第二次手術(shù)補(bǔ)救。②術(shù)后心理干預(yù):由于多數(shù)不孕癥患者承受著來自社會(huì)和家庭的巨大壓力，減胎術(shù)后患者會(huì)一直擔(dān)心胎兒是否會(huì)受到影響，憂慮和擔(dān)心會(huì)伴隨她們很長(zhǎng)一段時(shí)間，甚至整個(gè)孕期。因此，減胎術(shù)后要定期地進(jìn)行跟蹤隨訪，積極與患者保持聯(lián)系，心理支持應(yīng)貫穿妊娠的整個(gè)過程，及時(shí)給予健康指導(dǎo)和咨詢，使其順利度過孕期直至分娩。

3.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后囑患者多休息，1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活;定期來院作B超檢查以了解減胎術(shù)后胎兒的發(fā)育情況;加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利于早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療并發(fā)癥，如孕高征、貧血等，囑患者術(shù)后多進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)和纖維素等易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持大便通暢。在飲食方面應(yīng)根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整食譜［13］。

3.5 多胎妊娠患者減胎術(shù)后的隨訪 減胎后要及時(shí)進(jìn)行電話回訪。①通過電話回訪，及時(shí)了解患者減胎后有無腹痛、陰道出血、發(fā)熱等問題，如果出現(xiàn)上述問題立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)解決［14］。②減胎術(shù)后第一天囑患者回院檢查B超，檢查減滅的胚胎是否還有胚芽搏動(dòng)，減胎是否成功。通過各種有效方式及時(shí)為患者提供所需的信息［15］。妊娠12周應(yīng)囑患者建立孕產(chǎn)卡按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢，在妊娠過程中如有陰道流血及宮縮要及時(shí)到醫(yī)院保胎。通過回訪，可獲知妊娠及分娩結(jié)果并及時(shí)記錄歸檔。

多胎妊娠選擇性減胎是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的方法。做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)對(duì)于手術(shù)成功及母兒康復(fù)有重要的意義。輔助生殖技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用為許多不孕夫婦帶來了福音，但由此造成的并發(fā)癥值得重視，需要更多的研究證實(shí)其發(fā)病病因及治療方法，除不斷探索和提高減胎技術(shù)外，目前控制多胎妊娠的發(fā)生已成為共識(shí)［16］。

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