王瑞瑛 王震 陳一芬 李紅艷 吳蓉 韋敏 陶鳳

（江蘇省鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002）

永久性膀胱造瘺是因前列腺肥大、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、尿道腫瘤等因排尿障礙不得已而施行的尿流改道手術(shù)，老年患者由于生理防御功能衰退，基礎(chǔ)疾病多，長(zhǎng)期帶管給日常生活帶來(lái)不便，如因護(hù)理不當(dāng)易引起并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)［1］，永久性膀胱造瘺患者尿培養(yǎng)檢測(cè)示膀胱內(nèi)均有不同類別的定植菌生長(zhǎng)，而長(zhǎng)期帶管引流失敗常見的原因中，感染因素占21%［2］，帶管期間頻繁地更換集尿袋會(huì)破壞尿路系統(tǒng)的密閉性而增加感染機(jī)會(huì)，而更換間隔時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致尿液性狀改變。目前對(duì)永久性膀胱造瘺老年患者集尿袋更換方法的研究不盡相同，筆者對(duì)我科行膀胱造瘺出院并終身帶管的老年患者進(jìn)行集尿袋更換時(shí)間與尿路感染的相關(guān)性研究，并提出干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月～2009年12月在我科行膀胱造瘺出院并終身帶管的老年患者共80例，造瘺原因?yàn)榍傲邢僭錾?6例、尿道狹窄2例、前列腺惡性腫瘤6例、膀胱惡性腫瘤1例、神經(jīng)源性膀胱4例、膀胱頸肥大1例。其中，男77例，女3例，年齡64～92歲，平均年齡77歲；置管時(shí)間最短30d，最長(zhǎng)8年，平均610d；造瘺管更換時(shí)間為1～2個(gè)月，尿袋更換時(shí)間為3～10d，造瘺管為F14～20號(hào)雙腔單氣囊導(dǎo)尿管及F20～24號(hào)蕈狀導(dǎo)尿管，集尿袋為普通無(wú)菌一次性密閉引流袋。

1.2 方法

1.2.1 分組 將80例患者隨機(jī)分成A、B、C、D四組，每組20例，排除全身其他部位感染，進(jìn)行尿培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，結(jié)果陰性者進(jìn)入研究組（陽(yáng)性者給予敏感抗生素對(duì)癥治療，抗生素停藥3d后取尿培養(yǎng)，結(jié)果呈陰性者進(jìn)入研究組）。A組集尿袋每3d更換一次；B組集尿袋每5d更換一次；C組集尿袋每7d更換一次；D組集尿袋每10d更換一次。四組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 標(biāo)本采集與檢測(cè) 各組病例自研究開始第15天在無(wú)菌操作下經(jīng)造瘺口處的造瘺管管壁抽取尿液5ml做細(xì)菌培養(yǎng)。80例患者在引流系統(tǒng)的三個(gè)不同部位分別取樣：（1）膀胱內(nèi)（即80例患者尿培養(yǎng)結(jié)果）；（2）造瘺管與集尿袋接口處；（3）集尿袋下端排放尿液處。各80份標(biāo)本，作細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 認(rèn)知干預(yù) 向患者及家屬詳細(xì)講解需終身帶管的必要性，積極采取預(yù)防尿路感染的措施，提高對(duì)永久性膀胱造瘺正確自我護(hù)理的認(rèn)知程度。

1.2.3.2 心理干預(yù) 患者因長(zhǎng)期帶管可因生活上的不便而產(chǎn)生悲觀、憂郁、煩躁等不良心理，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。針對(duì)老年人的心理特征進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋，鼓勵(lì)樂觀面對(duì)，說明減少尿路感染易感性因素的重要性。

1.2.3.3 行為干預(yù) 指導(dǎo)做好手衛(wèi)生；每天用安多福消毒造瘺口2次；注意引流管的位置，防止尿液返流導(dǎo)致感染；集尿袋下端不可觸及地面；引流管與尿袋接口處、尿袋下端在每次操作密閉性被破壞后及時(shí)用安多福涂擦；定期檢查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)；有尿路感染時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）造瘺患者集尿袋更換天數(shù)與尿液細(xì)菌學(xué)檢查情況；（2）引流系統(tǒng)不同部位細(xì)菌檢出情況；（3）干預(yù)后的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者集尿袋更換天數(shù)與尿液細(xì)菌檢出情況見（表1）

表1 造瘺患者集尿袋更換天數(shù)與尿液細(xì)菌檢出情況

2.2 造瘺患者引流系統(tǒng)不同部位細(xì)菌檢出情況（表2）

表2 造瘺患者不同部位細(xì)菌檢出情況（n＝80）

2.3 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高，減少了尿路感染、引流管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，也為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益。

3 討論

永久性膀胱造瘺的患者需終身帶管，如果沒有有效的護(hù)理措施，容易引起造瘺管口和膀胱感染、導(dǎo)尿管口堵塞等各種并發(fā)癥的發(fā)生，而尿路感染是引流失敗的主要原因之—。因老年人抗感染能力下降，黏膜粘附力增加，膀胱內(nèi)環(huán)境更適宜細(xì)菌生長(zhǎng)，使膀胱具備了細(xì)菌定植的條件［1］。因此，必須加強(qiáng)預(yù)防感染的措施，減少膀胱內(nèi)感染的可能性。

3.1 通過對(duì)造瘺患者集尿袋更換天數(shù)與尿液細(xì)菌檢出研究發(fā)現(xiàn)，集尿袋更換間隔時(shí)間為3d、5d、7d時(shí)，尿液細(xì)菌檢出率分別為35%、45%、55%，更換間隔時(shí)間為10d時(shí)則尿液細(xì)菌檢出率為100%。因此，針對(duì)老年人的特點(diǎn)，綜合經(jīng)濟(jì)因素、患者自理能力和家庭因素，提示永久性膀胱造瘺集尿袋每周更換1次是目前較適宜、易被患者接受的方法。

3.2 根據(jù)尿引流系統(tǒng)不同部位細(xì)菌檢出結(jié)果提示，排放尿液和引流管與集尿袋銜接處操作不當(dāng)成為細(xì)菌上行感染的可能因素，而膀胱內(nèi)感染的3株糞產(chǎn)堿桿菌在尿袋下端及尿管與尿袋接口處均未檢出，提示有其他感染途徑存在。但若忽視造瘺口皮膚護(hù)理，仍會(huì)加重造瘺口感染，影響患者生活質(zhì)量，并因免疫功能的減退，使導(dǎo)尿管腔外逆行感染成為細(xì)菌侵入尿路的主要方式［3］。膀胱內(nèi)檢出3株銅綠假單胞菌，提示在實(shí)施外科插管等損傷性操作，以及濫用抗生素造成細(xì)菌由其他部位轉(zhuǎn)移到泌尿道［1］。

3.3 造瘺管更換不當(dāng)是老年永久性膀胱造瘺患者膀胱內(nèi)感染的可能途徑。因膀胱造瘺屬侵襲性操作，如果更換造瘺管時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作不正規(guī)，也可將細(xì)菌帶入膀胱［4］。若工作人員不落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，在為不同患者進(jìn)行檢查、治療操作時(shí)未及時(shí)徹底洗手或手消毒，可導(dǎo)致感染菌株在不同患者間交叉?zhèn)鞑?。而男性尿路感染的?xì)菌大多通過交叉感染引起［5］。造瘺患者由于種種原因不可能長(zhǎng)期住院，一旦發(fā)生尿液性狀改變常常會(huì)盲目服用抗生素，有時(shí)在無(wú)癥狀的情況下也會(huì)預(yù)防性使用，而長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多［6］。因此，永久性膀胱造瘺患者尿路感染與醫(yī)療操作不當(dāng)和抗生素的不合理使用有關(guān)。

3.4 由于目前還沒有專門的家庭護(hù)理管理機(jī)構(gòu)，對(duì)患者實(shí)施的健康教育和行為指導(dǎo)還主要依賴于醫(yī)院護(hù)士的延伸服務(wù)。我們采用直觀的教育方式進(jìn)行操作示范，教會(huì)其膀胱造瘺引流管道的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，對(duì)患者在自我護(hù)理過程中存在的問題及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高了患者帶管期間的生活質(zhì)量。

［1］ 蔡蘭萍，唐麗君，李金梅.膀胱造瘺術(shù)永久性置管膀胱內(nèi)定植菌檢測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（5）：541－542.

［2］ 朱煒.實(shí)施老年永久性膀胱造瘺患者家庭護(hù)理的體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（8）：609.

［3］ 韋詠坊.留置導(dǎo)尿與尿路感染相關(guān)因素的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：206－208.

［4］ 姚美文.老年科男性尿路感染的易患因素與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（6）：538－539.

［5］ 申正義，田德英.醫(yī)院感染病學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：993－994.

［6］ 徐敏，徐榕，張優(yōu)琴，等.留置導(dǎo)尿管與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（5）：368－369.