王迅

上海市血液中心，上海 200051

近年來，由于西尼羅熱、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)、禽流行性感冒(簡(jiǎn)稱禽流感)及2009甲型H1N1流行性感冒(簡(jiǎn)稱2009甲型H1N1流感)在全球或局部地區(qū)暴發(fā)流行，新發(fā)或再現(xiàn)傳染病(emerginginfectiousdisease,EID)流行導(dǎo)致的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件引起全社會(huì)的關(guān)注。EID是指過去30年在人群中新出現(xiàn)的或新認(rèn)識(shí)到的，或者過去已經(jīng)存在于人群中，但其發(fā)病率突然增加或地域分布突然擴(kuò)大，造成地域性或國際性公共衛(wèi)生問題的傳染性疾病。

雖然長期以來經(jīng)輸血傳播的人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)、丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)和乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染是血液安全領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，但目前這些傳統(tǒng)疾病的輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)已降至極低水平。相對(duì)于這種可控性而言，EID因認(rèn)識(shí)缺乏及尚未列入常規(guī)血液篩查，將對(duì)血液安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

1 通過輸血傳播的EID種類

2009年美國輸血協(xié)會(huì)(AABB)的一個(gè)專家組在AABB網(wǎng)站(www.aabb.org/Content/AboutBlood/EmergingInfectionDiseaseAgents/eid.htm)上發(fā)布了68種可能引起輸血傳播的新發(fā)或再現(xiàn)傳染性病原體。挑選這些病原體是基于以下原則：①疾病發(fā)展過程中存在菌(毒)血癥階段，在該階段有可能通過輸血傳播；②病原體感染后有相關(guān)的臨床疾??；③目前未廣泛傳播；④無有效干預(yù)措施。這些病原體大多為蟲媒傳播或引起人畜共患病，分屬朊蛋白、病毒、立克次體、細(xì)菌和寄生蟲五大類，其中大部分為病毒。

根據(jù)病原體的特點(diǎn)和傳播特征，可將通過輸血傳播的EID分為以下6類：①新的病原體引起的傳染病，如牛海綿狀腦病(瘋牛病，bovinespongiformencephalopathy)、新克雅病(variantCreutzfeldt-Jakobdisease,vCJD)等；②新的變異株引起的傳染病，如變異的HIV、SARS、H5N1禽流感病毒感染等；③由輸入等原因引起已有病原體感染范圍擴(kuò)大，如登革熱(denguefever)、基孔貢雅病(Chikungunya)、南美錐蟲病(Chagasdisease)、西尼羅熱等；④重新流行的傳染病，如瘧疾(malaria)等；⑤早已存在的，但新確認(rèn)為傳染病的，如人類皰疹病毒6型(humanherpesvirus6，HHV-6)和8型(HHV-8)感染、TorqueTeno病毒(TorqueTenovirus，TTV)感染等；⑥感染者發(fā)生變化的，如巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染，人微小病毒B19(humanparvovirusB19)感染等。

雖然SARS冠狀病毒、H5N1禽流感病毒及2009甲型H1N1流感病毒均為呼吸道傳播病毒，但這些病毒感染患者后均有一段潛伏期，且在潛伏期內(nèi)的毒血癥階段具有通過輸血傳播的可能性。因此，盡管目前尚未有這些呼吸道傳播的病毒引起輸血相關(guān)傳染病的臨床病例，但其通過輸血傳播的可能性依然存在。在這些疾病暴發(fā)流行期，應(yīng)避免有潛在感染可能的獻(xiàn)血者參與獻(xiàn)血，并建立獻(xiàn)血者自我排除機(jī)制。一旦獻(xiàn)血者獻(xiàn)血后發(fā)現(xiàn)自己可能感染相關(guān)病毒，應(yīng)立即通知采供血機(jī)構(gòu)，停止該袋血液發(fā)放臨床使用。

隨著新的傳染性病原體不斷發(fā)現(xiàn)，通過輸血傳播的EID也會(huì)不斷更新。如最近2年剛被發(fā)現(xiàn)的推測(cè)可能與慢性疲勞綜合征及前列腺癌有關(guān)的嗜異性鼠白血病病毒相關(guān)病毒(xenotropicmurineleukemiavirus-relatedvirus,XMRV)有可能是通過輸血傳播的新發(fā)傳染性病原體。

2 EID對(duì)輸血的影響

EID對(duì)輸血的影響主要體現(xiàn)在血液供應(yīng)和血液安全2個(gè)方面。EID暴發(fā)流行時(shí)，對(duì)血液的正常供應(yīng)將產(chǎn)生影響。2003年SARS暴發(fā)流行期間，由于人群恐慌和隔離封閉等措施的實(shí)施，獻(xiàn)血人數(shù)劇減，造成臨床用血緊張。一旦采供血機(jī)構(gòu)的工作人員之間發(fā)生新發(fā)傳染病的流行，則更會(huì)加劇臨床供血短缺現(xiàn)象。

EID對(duì)血液安全的影響程度則需從科學(xué)層面與政治層面綜合考慮。所謂科學(xué)層面，主要指病原體的流行規(guī)模和致病性；而政治層面，主要指公眾的關(guān)注程度及法律、法規(guī)中所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。如HIV感染是非常重要的輸血傳播疾病之一，但發(fā)達(dá)國家輸血傳播HIV的殘留風(fēng)險(xiǎn)已降至數(shù)百萬分之一，事實(shí)上每年通過輸血傳播的HIV病例非常罕見。與之相比較，美國食品藥品管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)報(bào)告，通過輸注被細(xì)菌污染的血小板制品致死的病例平均每年為6.4例，輸血細(xì)菌感染的殘留風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1∶2000。雖然血小板制品細(xì)菌污染的發(fā)生率和致死率均較輸血傳播的HIV感染高，但在政治層面上，公眾對(duì)HIV的關(guān)注度顯然高于血小板制品的細(xì)菌污染，因此在對(duì)血液安全影響程度的排名上，HIV的重要性始終高于細(xì)菌污染。綜合考慮科學(xué)層面和政治層面的影響因素，當(dāng)前在美國對(duì)血液安全影響最大的EID病原體排名前3位的分別為巴貝西蟲(Babesia)、登革病毒和引起新克雅病的朊蛋白。

在科學(xué)層面上，臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能觀察到通過輸血傳播的直接證據(jù)，并能引起嚴(yán)重疾病的病原體，除HIV、HCV和HBV及其變異株以外，主要還有朊蛋白、西尼羅病毒、登革病毒、巴貝西蟲、瘧原蟲、南美錐蟲(Trypanosomiasiscruzi)、利什曼原蟲(Leishmanosis)等。這些病原體對(duì)血液安全的威脅較大。

朊蛋白變異可引起牛海綿狀腦病，英國首先發(fā)現(xiàn)感染變異朊蛋白的新克雅病患者和輸血傳播引起的新克雅病病例。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明變異朊蛋白能通過輸血傳播。然而由于缺乏有效的檢測(cè)方法，目前只能采取有感染可能的獻(xiàn)血者延緩獻(xiàn)血和去除白細(xì)胞的方法預(yù)防變異的朊蛋白通過血液傳播。

西尼羅病毒是一種由蚊子傳播的蟲媒病毒，人體感染后患西尼羅熱，表現(xiàn)為腦炎癥狀，曾在美國暴發(fā)流行。2002年即確診了通過輸血傳播的西尼羅病毒感染。美國曾對(duì)西尼羅病毒進(jìn)行多人份混合核酸檢測(cè)，但仍有漏檢而引起輸血傳播病例，故目前美國對(duì)西尼羅病毒的篩查策略為：在全年進(jìn)行多人份混合核酸檢測(cè)的基礎(chǔ)上，每年7月從發(fā)現(xiàn)第1例陽性樣本開始改為單人份檢測(cè)，直至該年12月31日止。

登革病毒也是由蚊子傳播的蟲媒病毒，人體感染后引起登革熱。在非流行區(qū)的香港、流行區(qū)的新加坡都曾發(fā)現(xiàn)輸血傳播登革熱病例。在血液篩查中開展登革病毒核酸檢測(cè)能預(yù)防該病毒通過輸血傳播。

巴貝西蟲、瘧原蟲、南美錐蟲和利什曼原蟲均為蟲媒原蟲類病原體，通過蟲媒感染人體可致相應(yīng)的寄生蟲病，其中南美錐蟲的抗體檢測(cè)在美國已用于常規(guī)血液篩查。巴貝西蟲的血液篩查技術(shù)也已成熟。在我國由瘧原蟲感染而引起的瘧疾較為重要，且當(dāng)前瘧疾在我國某些疫區(qū)或非疫區(qū)的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但目前對(duì)瘧原蟲的檢測(cè)無可靠的血液篩查方法。獻(xiàn)血前問卷排除及對(duì)到過疫區(qū)的獻(xiàn)血者延緩獻(xiàn)血是唯一的預(yù)防措施。

3 EID通過輸血傳播的應(yīng)對(duì)措施

預(yù)防EID通過輸血傳播，是EID綜合應(yīng)對(duì)措施中的一部分。針對(duì)輸血的專業(yè)特點(diǎn)，除常規(guī)加強(qiáng)疾病監(jiān)控和預(yù)警、制定應(yīng)急預(yù)案、改善公共衛(wèi)生設(shè)施等一般措施以外，尚需完善以下應(yīng)對(duì)措施：①促進(jìn)包括輸血專業(yè)在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合開展EID的研究和討論，EID暴發(fā)時(shí)，輸血領(lǐng)域的專家應(yīng)參與制定應(yīng)對(duì)方案。②加強(qiáng)輸血相關(guān)傳播疾病的監(jiān)測(cè)和預(yù)警，提前應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。③加強(qiáng)輸血領(lǐng)域傳染病流行病學(xué)工作隊(duì)伍的建設(shè)。④制定針對(duì)EID的延緩獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)，完善獻(xiàn)血者自我排除機(jī)制。⑤建立并推廣可靠的EID血液篩查、白細(xì)胞濾除和病原體滅活方法。

EID是新世紀(jì)人類所面臨的最大威脅與挑戰(zhàn)之一。盡管有些輸血傳播的EID目前僅限于在國外某些國家和地區(qū)發(fā)生，但隨著我國對(duì)外開放不斷深入、人員流動(dòng)不斷加大、社會(huì)結(jié)構(gòu)不斷變化、自然和環(huán)境不斷改變，一些EID傳入我國，甚至發(fā)生較大規(guī)模流行的可能性越來越大。各級(jí)衛(wèi)生防疫部門和采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高警惕，加強(qiáng)預(yù)警，做好預(yù)案，應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。