宋菁婧 綜述 孟立娜* 審校

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院1（310053）

一、概述

胃食管反流?。℅ERD）是最常見的消化系疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。GERD系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，可分為非糜爛性反流?。∟ERD）、糜爛性食管炎（EE）和 Barrett食管（BE）。 許多患者因長期受到胃食管反流癥狀的困擾，生活質(zhì)量受到不同程度的影響。目前，GERD的診斷主要是基于反流癥狀群、上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療（PPI試驗）等。本文就GERD相關診斷方法的臨床價值作一綜述。

二、診斷方法

1.GERD癥狀群：近年GERD癥狀群越來越受到重視。典型和常見的反流癥狀為燒心、反流，其他少見相關癥狀包括以下1種或多種：胸痛、咽部異物感、吞咽困難等，亦包括食管外癥狀，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。上述癥狀常合并出現(xiàn)，因此患者不能準確描述主要癥狀。但經(jīng)胃鏡診斷為EE或24 h食管pH監(jiān)測異常的患者中，僅部分有典型的反流癥狀群，其中主要癥狀是燒心。目前認為不能僅依靠反流癥狀群來診斷GERD，其雖有一定特異性，但敏感性較低，易發(fā)生漏診[2]。一項薈萃分析[3]發(fā)現(xiàn)強烈抑酸后，胸痛癥狀可得到有效緩解。但目前尚無抑酸治療對聲嘶、哮喘、慢性咳嗽等癥狀療效的報道。

2.上消化道內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無EE以及有無合并癥和并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、消化性潰瘍以及食管癌、胃癌等；有助于NERD、BE的診斷；必要時還可行黏膜染色或組織活檢確診，先行內(nèi)鏡檢查較先行診斷性治療更能有效縮短診斷時間[1]。內(nèi)鏡檢查診斷黏膜破損的特異性極高，是診斷EE的金標準。但多數(shù)具有胃食管反流癥狀的患者內(nèi)鏡檢查無明顯異常，多為NERD或功能性消化不良等其他疾病。因食管炎的程度和并發(fā)癥的發(fā)生與食管接觸酸的時間和程度相關，而許多癥狀不復雜的患者在胃鏡檢查前已接受抑酸治療，從而降低了內(nèi)鏡診斷的敏感性。此外，一些新的內(nèi)鏡技術，如窄帶成像放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡的診斷價值尚在進一步研究中[4,5]。

3.24h食管pH監(jiān)測：酸反流是GERD的致病因素之一，24 h食管pH監(jiān)測是NERD的重要診斷方法，其意義在于可明確患者是否存在病理性酸反流及其程度、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關系以及患者對治療的反應，但因操作復雜、費用高、儀器不普及、耗時長、患者耐受性差等原因使其在臨床中的廣泛開展存在較大困難。24 h食管pH監(jiān)測診斷EE的敏感性為77%～100%，特異性85%～100%；診斷NERD的敏感性0%～71%，特異性85%～100%[6]。國內(nèi)有研究顯示24 h食管pH監(jiān)測對NERD、EE、BE的陽性率分別為45%、75%和93%[7]。因此，GERD患者常規(guī)行24 h食管pH監(jiān)測并非必要，但對行內(nèi)鏡檢查和PPI試驗后仍不能確定是否存在反流或擬接受手術的患者，建議行24 h食管pH監(jiān)測，以指導進一步的治療[1]。

4.多通道腔內(nèi)阻抗（MII）聯(lián)合 pH（MII-pH）監(jiān)測：MII誕生于20世紀80年代后期，可用于監(jiān)測胃腸腔內(nèi)液體和（或）氣體的流動[8]。MII-pH監(jiān)測克服了單純pH監(jiān)測不能監(jiān)測其他反流的缺點，可鑒別液體和（或）氣體反流以及反流物的分布和清除，監(jiān)測定量食管酸暴露與反流事件的相關性，成為評價胃食管反流的最重要方法[9]。近端反流對GERD典型和非典型癥狀的發(fā)生起一定的作用，并參與構(gòu)成疾病的嚴重程度。MII-pH監(jiān)測不僅可發(fā)現(xiàn)食管遠端反流事件，亦能評估近端食管反流事件。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，NERD患者的反流主要為弱酸反流和（或）氣體反流，NERD患者對酸反流、弱酸反流的敏感性較EE患者高，反流物中氣體的存在明顯增加了感知反流的可能性。Savarino等[11]的研究結(jié)果顯示，12%未經(jīng)治療的NERD患者存在與非酸反流相關的癥狀，在這些患者中應用MII-pH監(jiān)測可減少誤診為功能性燒心的可能。有研究[12]應用MII-pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅5%PPI治療無效者的反流癥狀與酸反流相關，16.7%與非酸反流相關。因此，MII-pH監(jiān)測有利于鑒別PPI治療失敗的原因，并分析各種持續(xù)存在的癥狀與各種反流的關系，用于指導治療，使PPI治療失敗者獲得更高的癥狀緩解率。

5.食管測壓：食管測壓可用于診斷賁門失弛緩癥、胡桃夾食管、彌漫性食管痙攣、下食管括約肌高壓等，并有助于反流癥狀患者的食管pH電極定位[13]。由于食管測壓不直接反映胃食管反流，因此不直接作為GERD的診斷依據(jù)。Lacy等[14]的研究發(fā)現(xiàn)食管測壓診斷反流性疾病的應用價值較低，但對評估胃底折疊術適應證及其療效有重要作用。

6.PPI試驗：對擬診患者或懷疑反流相關的食管外癥狀患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用診斷性治療[1]。PPI試驗根據(jù)治療反應來判斷是否存在胃食管反流，但至今缺乏統(tǒng)一的診斷標準。目前多數(shù)研究采用癥狀積分進行評估，一般認為癥狀積分（燒心、反流、胸痛或其他癥狀）較基線改善超過50%，即診斷試驗陽性。PPI試驗診斷GERD相關非心源性胸痛的敏感性較高。一項薈萃分析[3]結(jié)果顯示PPI試驗可明顯緩解胸痛癥狀，是識別GERD相關非心源性胸痛的有效工具，其敏感性80%，特異性74%。鄭娟等[15]認為結(jié)合內(nèi)鏡、24 h食管pH監(jiān)測、癥狀指數(shù)、24 h食管膽汁監(jiān)測等檢查可提高GERD相關非心源性胸痛診斷的正確性，PPI試驗是臨床上診斷GERD相關非心源性胸痛的首選方法。但PPI試驗對反流癥狀（除外胸痛癥狀）的特異性相對較低，一項納入了544例患者的前瞻性研究[16]結(jié)果顯示PPI試驗對反流癥狀的敏感性95.5%～98.8%，而特異性低于36.3%?？傊?，PPI試驗具有安全、簡便、無創(chuàng)、敏感性高等優(yōu)點，且經(jīng)濟-效益比高于其他診斷方法。此外，PPI試驗不僅有助于診斷GERD，同時還啟動了治療。

7.問卷調(diào)查：目前國內(nèi)臨床上常用的GERD問卷調(diào)查包括反流性疾病問卷（RDQ）、胃食管反流病問卷（GerdQ）等。RDQ對GERD有一定診斷價值，但因該標準的制定是以24 h食管pH監(jiān)測為標準，而半數(shù)NERD患者pH監(jiān)測無異常，因此該問卷的診斷價值仍有待商榷[7]。GerdQ是一種基于評價GERD癥狀的診斷方法。最近，有研究[17]采用GerdQ診斷GERD，結(jié)果顯示其具有較高的診斷價值，且臨床應用簡便。國內(nèi)有文獻[18]亦認為GerdQ對診斷GERD具有肯定的價值。Jones等[19]認為，GerdQ診斷GERD的準確性較高，并可評估疾病對生活質(zhì)量的影響以及判斷治療的效果。由于GERD癥狀的復雜性，目前仍沒有一種問卷可作為診斷的金標準，且特異性較差亦限制了其診斷的準確性。GerdQ提供了一種簡便、易行、且患者可以自我評估癥狀的診斷方法，但對以癥狀為基礎的GERD的診斷方法仍需不斷探索，以進一步提高其診斷的準確性。

8.X線檢查：食管X線鋇餐檢查是診斷EE相對便宜又應用廣泛的簡易方法。對于早期EE，造影診斷不敏感，僅表現(xiàn)為食管遠端數(shù)厘米輕微痙攣性改變；對于瘢痕形成的晚期重度EE，食管造影可精確顯示病變范圍和狹窄程度，并動態(tài)顯示食管壁活動程度，對于滑動型食管裂孔疝以及內(nèi)鏡難以通過的食管重度狹窄亦可清晰顯示。食管動力學改變是EE的重要發(fā)病機制之一，食管X線鋇餐檢查對觀察EE的形態(tài)動力學改變具有一定的意義。一般而言，內(nèi)鏡檢查能清楚觀察食管黏膜，進行臨床分級，并同時行黏膜病理檢查，而X線鋇餐能更好地顯示整體解剖結(jié)構(gòu)和觀察功能變化，兩者相互結(jié)合、相互補充可為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)[20]。

9.放射性核素檢查：核素胃食管反流檢查可動態(tài)觀測、定量分析胃食管反流情況，并同時觀察胃排空功能，具有簡便、非侵入性等優(yōu)點。與X線鋇餐相比，其能提供更多的信息，放射性損傷更低，并且還能觀察反流物有無進入患兒的呼吸道。如在雙肺野發(fā)現(xiàn)放射性核素影像，表明咳嗽癥狀與胃食管反流有關，且反流次數(shù)與咳嗽呈正相關（r=0.446）[21]。但該方法存在診斷GERD的敏感性低、特異性波動較大等局限性，因此目前臨床應用不普遍。

10.食管微觀損傷性改變：近期研究發(fā)現(xiàn)NERD患者存在食管下段黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，這些改變可能是燒心等癥狀的病理生理學基礎。酸反流可引起食管上皮細胞間隙增寬（DIS），通透性增加，使酸和（或）蛋白酶進入上皮細胞對其造成損傷，同時對神經(jīng)末梢造成刺激，從而產(chǎn)生燒心等癥狀，與食管黏膜是否糜爛無關。Neumann等[22]和崔榮麗等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，NERD和EE患者食管下段鱗狀上皮細胞存在DIS，這可能是食管上皮細胞損傷的一個早期形態(tài)學標記?；谀壳癗ERD缺乏既靈敏又特異的指標作為診斷標準，黏膜微觀損傷性改變，即DIS作為早期出現(xiàn)的形態(tài)學變化對診斷NERD尤為重要。

11.膽汁反流測定：GERD的發(fā)生是酸、膽汁等反流物增加以及食管抗反流屏障功能減弱等多因素綜合作用的結(jié)果。由于膽汁在pH<4的環(huán)境中會加重食管黏膜損傷，因此在有酸反流和膽汁反流同時存在的情況下，食管黏膜的損害程度較兩者單獨存在更為嚴重。膽汁反流監(jiān)測是利用光纖維技術測定反流物中膽紅素濃度，以反映是否存在膽汁反流及其程度。但多數(shù)十二指腸內(nèi)容物反流與胃內(nèi)容物反流同時存在，且抑酸治療后癥狀有所緩解，因此膽汁反流檢測的應用有一定局限性[1]。

三、結(jié)語

總之，GERD患者由于疾病癥狀的困擾而影響生活質(zhì)量，降低工作效率，加重經(jīng)濟負擔，因此提高診斷GERD的準確性從而有效指導治療顯得日益緊迫。目前仍需進一步解決的問題主要包括制訂合理的診斷流程以及明確診斷標準以及探索窄帶成像放大內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡等的診斷價值，此外，問卷調(diào)查、MII-pH監(jiān)測、PPI試驗的臨床價值還需多中心、大樣本、設計嚴密的臨床研究進一步證實。

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