王建新，薛濱勇，蘇 艷

（遼河油田中心醫(yī)院骨外科1、藥劑科2，遼寧 盤錦 124010）

深靜脈血栓(DVT)形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝聚，堵塞血管管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。靜脈血栓形成是骨折手術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，對于中老年骨折患者的影響尤重。若不及時(shí)處理，會引起患者臟器如肺、腦、心血管栓塞，導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果[1]。傳統(tǒng)預(yù)防DVT方法有早期活動、足底泵等機(jī)械運(yùn)動方法，本研究對低分子肝素等預(yù)防DVT效果進(jìn)行分析，并與傳統(tǒng)方法比較，探討抗凝藥物預(yù)防DVT的作用，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為我院骨傷科住院患者。2000年6月至2005年6月骨折患者240例，平均(56.3±5.3)歲，上肢骨折43例，下肢骨折144例，脊柱骨折53例；2005年7月至2010年6月骨折患者276例，平均(57.3±5.5)歲，上肢骨折49例，下肢骨折157例，脊柱骨折70例。均行骨折內(nèi)固定或外固定術(shù)，術(shù)后患肢制動或全身臥床制動。

1.2 預(yù)防方法 (1)2005年6月以前我科預(yù)防中老年骨折患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成通過囑咐患者早期下床活動，不能活動者用長腿氣囊足底泵以促進(jìn)血液流動，無條件使用足底泵者，借助CPM機(jī)活動踝關(guān)節(jié)及腿部肌肉，促進(jìn)血液流動。同時(shí)禁止術(shù)后在小腿下墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，并多做深呼吸及咳嗽動作。(2)LMWH組在上述基礎(chǔ)上加用低分子肝素（LMWH），術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給藥預(yù)防。給藥方法：術(shù)前2 d開始用藥，患者仰臥位，根據(jù)體重予低分子肝素鈣0.3～0.4 ml皮下注射，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織內(nèi)，左右側(cè)交替。每天一次，術(shù)后持續(xù)使用兩周。

1.3 評價(jià)方法 所有患者于術(shù)前1 d、術(shù)后兩周每天測量雙側(cè)小腿、大腿周徑，如有患肢彌漫性腫脹、疼痛，周徑較健側(cè)增加2 cm以上，則疑診DVT，行雙側(cè)下肢動靜脈彩超檢查，觀察有無DVT形成?；贾軓皆黾?.0 cm以下者，暫不考慮DVT形成，周徑增加1.0～2.0 cm，明顯疼痛麻木者也行彩超檢查。術(shù)前及術(shù)后兩周均行凝血指標(biāo)檢查。詳細(xì)記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)予統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中老年骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成發(fā)生率 單純機(jī)械運(yùn)動組為15.8%(38/240)，LMWH組為1.4%(4/279)，DVT形成發(fā)生率機(jī)械運(yùn)動組與LMWH組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.34，P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化

注：手術(shù)前兩組患者兩凝血指標(biāo)比較，成組t檢驗(yàn)*1P＞0.05。機(jī)械運(yùn)動組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較，配對t檢驗(yàn)*2P＜0.05。LMWH組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較，配對t檢驗(yàn)*3P＞0.05。凝血指標(biāo)前后差值組間比較，成組t檢驗(yàn)*△P＜0.05。

單純運(yùn)動組LMWH組240 276 33.5±4.2 33.3±3.4*1 23.8±2.5*2 34.2±2.3*3 9.7±2.3 0.9±0.2*△2.2±0.4 2.3±0.4*1 6.1±0.7*2 2.7±0.4*3 3.9±0.3 0.4±0.3*△

2.2 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化 表1顯示，手術(shù)后，單純運(yùn)動組部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）均較前顯著增加，LMWH組APTT、Fig穩(wěn)定，手術(shù)前后上述指標(biāo)前后差值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者出血相關(guān)指標(biāo)比較 表2顯示，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者出血相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者出血相關(guān)指標(biāo)比較

注：組間t檢驗(yàn)，*P＞0.05。

單純運(yùn)動組LMWH組240 276 43.9±12.4 44.2±14.3*21.3±9.5 22.3±9.3*88.3±16.2 86.3±16.4*

3 討論

3.1 中老年患者骨折術(shù)后DVT形成機(jī)制 DVT的形成原因包括血管內(nèi)膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)等方面[2-3]。筆者結(jié)合臨床，總結(jié)中老年患者骨折術(shù)后DVT成因如下：(1)血管創(chuàng)傷。骨折本身可損害血管內(nèi)膜，術(shù)中牽拉、鉗夾、結(jié)扎等操作均可損害血管內(nèi)壁，麻醉、輸血等也會對血管內(nèi)膜造成一定傷害。內(nèi)膜損傷后膠原暴露起促凝作用，啟動內(nèi)源性凝血途徑。(2)肢體制動。骨折術(shù)后中老年患者較多患肢制動，長期臥床至深靜脈血液流動緩慢，無肌肉泵作用而血液瘀滯。(3)血液黏稠。老年患者體液減少，手術(shù)前禁食水，術(shù)中、術(shù)后大量失血，組織液體滲出均可致血液濃縮黏稠，導(dǎo)致血栓形成。此外骨水泥植入后反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，啟動凝血機(jī)制均是DVT的成因。了解中老年患者DVT的形成原因是采取針對性預(yù)防措施的基礎(chǔ)。

3.2 LMWH預(yù)防DVT的效果 LMWH是低分子量硫酸氨基葡聚糖，分子量為4 000～5 000，可抑制凝血因子Ⅹa、Ⅱa，被血管內(nèi)皮吸收后可導(dǎo)致組織纖溶酶原因子釋放，抗血栓作用明顯、持久，既降低凝血酶引起的血小板凝聚，又減少二磷酸腺苷對血小板凝聚的促進(jìn)作用[4]，抗凝效果肯定且不與血小板結(jié)合，不易引起血小板減少，但仍有出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究通過大樣本統(tǒng)計(jì)證實(shí)，LMWH預(yù)防骨折術(shù)后DVT效果優(yōu)于單純運(yùn)動，LMWH組深靜脈血栓發(fā)生率為1.4%左右，遠(yuǎn)低于單純機(jī)械運(yùn)動的15.8%(P＜0.05)。原因是LMWH通過上述機(jī)制，及時(shí)扭轉(zhuǎn)了上述各種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)和防止危險(xiǎn)因素進(jìn)一步發(fā)展成為致病因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，單純機(jī)械組術(shù)后血液APTT仍較前大為縮短(d=9.7±2.3，P＜0.05)，而Fig則較前增加(d=3.9±0.3，P＜0.05)，血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致患者在危險(xiǎn)因素作用下更容易出現(xiàn)DVT，而LMWH則可很好地防止上述不良情況的出現(xiàn)，維持手術(shù)前后凝血指標(biāo)于穩(wěn)定正常水平(P＞0.05)，從而大大降低了DVT的發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了和解釋了LMWH在預(yù)防骨折術(shù)后DVT的作用。

3.3 LMWH預(yù)防DVT的安全性 預(yù)防DVT的最關(guān)鍵問題就是預(yù)防措施的安全性，具體來說即是否增加出血風(fēng)險(xiǎn)以及增加多少。低分子肝素可抑制體內(nèi)外血栓形成，但不影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，且其抗血栓形成活性強(qiáng)于抗凝血，因此在出現(xiàn)抗血栓作用的同時(shí)出血的危險(xiǎn)性很小[6]。而且LMWH能激活纖維蛋白酶原為纖溶酶，水解纖維蛋白溶解血栓，改善血液黏度，增加血管壁抗血栓作用，而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，不會增加血管的通透性。本研究數(shù)據(jù)顯示，無論應(yīng)用LMWH與否，患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)了低分子肝素臨床的合理應(yīng)用并未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)或者帶來更高的止血、輸血代價(jià)。而且LMWH與血漿蛋白結(jié)合力低，半衰期長，且對脂質(zhì)代謝影響較小，皮下給藥無需檢測凝血狀態(tài)，應(yīng)用方便，在臨床應(yīng)用有積極前景?？傊?，低分子肝素干預(yù)預(yù)防中老年患者骨折術(shù)后DVT形成效果確切，可顯著降低骨折術(shù)后DVT形成發(fā)生率，安全性好，值得進(jìn)一步探討推廣。

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