護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性重型肝炎肝性腦病影響的研究

楊運(yùn)娟 馮碧英 彭碧文

慢性重型肝炎亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死，有慢性肝炎或肝硬化病史，有重型肝炎的臨床表現(xiàn)。我國(guó)重型肝炎以慢性重型肝炎為主，約占85%，且以HBⅤ感染者居多［1］。病情嚴(yán)重而復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高。其中肝性腦病是主要并發(fā)癥及死亡原因之一。肝性腦病的發(fā)生常因上消化道大量出血、細(xì)菌感染、不正規(guī)利尿、腸道細(xì)菌毒素吸收、水電解質(zhì)平衡紊亂等誘發(fā)［2］。為避免肝性腦病的誘因，減少肝性腦病的發(fā)生率，提高患者的生存率，我們對(duì)90例慢性重型肝炎患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年7月～2009年12月在我科住院的90例慢性重型肝炎患者作為觀察組，男78例，女12例。年齡18～72歲。其中有慢性乙型肝炎病史者52例，有肝硬化病史者38例。病程2～18年;隨機(jī)抽取2005年5月～2007年6月的同種病例90例作為對(duì)照組，男75例，女15例。年齡17～74歲。其中有慢性乙型肝炎病史患者54例，有肝硬化病史36例。病程2～19年。均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)和肝臟病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎預(yù)防方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)及病程、病情方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者均按醫(yī)囑護(hù)肝、利尿、支持、對(duì)癥等治療及常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理干預(yù):患者入院后全面按護(hù)理程序評(píng)估患者的情況，患者的癥狀、體征、意識(shí)情況，是否有感染。了解患者用藥情況，肝功能、凝血酶原活動(dòng)度，出疑血時(shí)間、生化等檢查結(jié)果，患者及其家人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，患者的心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估情況，分析存在及潛在的肝性腦病誘因，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，具體如下:(1)密切觀察患者意識(shí)的改變，通過(guò)詢問(wèn)患者有關(guān)人物、地點(diǎn)、方向、時(shí)間、計(jì)數(shù)能力等內(nèi)容，了解其回答是否正確，是否有意識(shí)及性格行為的改變等肝性腦病的早期癥狀，若發(fā)現(xiàn)有肝性腦病癥狀，分析誘發(fā)因素，去除誘因并按醫(yī)囑進(jìn)行抗肝昏迷等綜合治療。(2)對(duì)意識(shí)清醒患者及患者的陪護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化疾病知識(shí)的認(rèn)知健康教育，宣教預(yù)防肝性腦病的誘因。(3)飲食干預(yù)。根據(jù)患者病情及個(gè)體情況，制定飲食計(jì)劃，告知患者及其陪護(hù)人員飲食計(jì)劃及要求。如有血氨升高及肝性腦病癥狀者，限制蛋白質(zhì)的攝入，以碳水化合物的食物為主。對(duì)有肝硬化病史者，忌進(jìn)食粗、硬、辛、辣等剌激性食物，忌進(jìn)食過(guò)飽，防誘發(fā)消化道出血。每天根據(jù)患者的病情，調(diào)整飲食計(jì)劃，防止飲食不當(dāng)誘發(fā)或加重肝性腦病。(4)加強(qiáng)消化道護(hù)理。保持大便通暢，每天大便1～2次，便秘者應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)進(jìn)食蔬菜、水果，給乳果糖口服，每日30～50 ml，根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整乳果糖治療量，用弱酸性溶液200 ml保留灌腸(食醋20 ml加生理鹽水180 ml)［4］。對(duì)消化道出血患者，出血停止后用弱酸性溶液灌腸以清除腸內(nèi)積血，減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。(5)預(yù)防感染。減少陪護(hù)和探視，防止交叉感染;做好隔離、消毒工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，各侵入性管道保持無(wú)菌;給予2% ～4%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理，每天2次，餐后、睡前漱口。對(duì)體溫升高者注意伴隨癥狀，早發(fā)現(xiàn)感染癥狀，早給予抗感染治療，控制感染。(6)心理干預(yù)。評(píng)估患者及其家屬的心理情況，并進(jìn)行針對(duì)的心理護(hù)理，介紹同類患者治愈好轉(zhuǎn)的病例，關(guān)心、安慰患者，鼓勵(lì)其宣泄內(nèi)心的郁悶，訴說(shuō)心中的感受。(7)患者應(yīng)用利尿藥時(shí)要準(zhǔn)確記錄尿量，放腹水及進(jìn)食少者，應(yīng)觀察是否有低鉀、低鈉的癥狀，指導(dǎo)飲食，對(duì)應(yīng)用利尿藥物者不要過(guò)分限制鈉鹽的攝入。存在乏力加重，惡心、嘔吐頻繁者可能有低鈉情況，應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)照兩組患者肝性腦病發(fā)生率及愈后。愈后的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正常或明顯恢復(fù)為有效;未達(dá)到上述條件(未愈、自動(dòng)出院及死亡病例)為無(wú)效［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)后肝性腦病發(fā)生及愈后情況的比較采用χ2檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后肝性腦病發(fā)生情況及愈后情況比較 例(%)

3 討論

由表1可見(jiàn)，觀察組與對(duì)照組患者肝性腦病發(fā)生率及愈后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者比對(duì)照組患者愈后好，主要由于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)肝性腦病的發(fā)生及治療效果產(chǎn)生了重要影響。

3.1 預(yù)防飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病

文獻(xiàn)報(bào)道［5］，由于食用高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病占肝性腦病的誘發(fā)因素構(gòu)成比49%，高蛋白飲食是肝性腦病的常見(jiàn)誘因，做好飲食護(hù)理可有效預(yù)防肝性腦病的發(fā)生［6］。觀察組通過(guò)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，避免了因飲食不當(dāng)而誘發(fā)肝性腦病。根據(jù)全面評(píng)估的情況，進(jìn)行針對(duì)性的、個(gè)體化的疾病知識(shí)認(rèn)知教育，提高了患者及家人對(duì)肝性腦病誘發(fā)因素的認(rèn)知度，使其有良好的飲食護(hù)理依從性。觀察組患者無(wú)發(fā)生因進(jìn)食蛋白過(guò)量而誘發(fā)肝性腦病。

3.2 防腸道氨的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病

患者患肝病時(shí)由于腸道內(nèi)環(huán)境的改變，造成蛋白質(zhì)吸收不全，腸道細(xì)菌叢紊亂及消化道出血等因素都使腸內(nèi)氨、硫醇、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增多，而導(dǎo)致肝性腦病。觀察組患者通過(guò)加強(qiáng)消化道護(hù)理和飲食干預(yù)，預(yù)防了因飲食不當(dāng)誘發(fā)的消化道出血。對(duì)消化道出血者出血停止后及時(shí)給予弱酸性溶液灌腸，防止了腸道氨的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病。防止便秘，進(jìn)食乳果糖、食醋灌腸、酸化腸道，減少有毒物質(zhì)的吸收，防止便秘誘發(fā)肝性腦病。

3.3 防感染誘發(fā)肝性腦病

感染可引起內(nèi)毒素血癥，加重肝細(xì)胞壞死，誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重肝病患者機(jī)體免疫功能低下，對(duì)細(xì)菌和毒素的清除能力下降，極易并發(fā)感染［5］。重視感染的預(yù)防，做好保護(hù)性隔離、消毒滅菌和空氣凈化，預(yù)防各種感染。護(hù)理人員要有敏銳的觀察能力，發(fā)現(xiàn)感染的早期癥狀及感染的部位，為醫(yī)師提供治療依據(jù)，早期采取有效的抗感染治療，控制感染。

3.4 防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病

因大量利尿引起的低鉀和低鈉血癥、大量放腹水等都可誘發(fā)肝性腦病。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病者占誘發(fā)因素的構(gòu)成比36%，加強(qiáng)對(duì)使用利尿藥患者的出入量評(píng)估，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，為醫(yī)師及時(shí)調(diào)整利尿藥劑量和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，防止大量利尿誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。通過(guò)每天評(píng)估患者的進(jìn)食情況，指導(dǎo)合理飲食，從食物補(bǔ)充電解質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.5 護(hù)理干預(yù)對(duì)患者心理因素的影響

因慢性重型肝炎患者病情重，反復(fù)發(fā)作者均存在不同程度的心理問(wèn)題，不良心理可使交感神經(jīng)興奮性增高，甚至加重病情，誘發(fā)并發(fā)癥。通過(guò)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在情緒低落、焦慮、恐懼、郁悶心理問(wèn)題，通過(guò)護(hù)士針對(duì)性的、個(gè)體化心理護(hù)理，使患者情緒保持穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。

3.6 細(xì)心觀察病情，發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀

肝性腦病是慢性重型肝病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，肝性腦病可影響疾病預(yù)后，因此要加強(qiáng)觀察病情變化，如患者出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩躁不安、計(jì)數(shù)能力下降，幻覺(jué)、撲翼樣震顫等，應(yīng)疑為肝性腦病的早期癥狀，分析誘因，針對(duì)誘因進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及早期進(jìn)行抗肝昏迷、對(duì)癥等綜合治療，使患者的臨床癥狀得到控制。

總之，護(hù)理慢性重型肝炎患者要運(yùn)用護(hù)理程序的方法全面評(píng)估患者的病情及肝性腦病的誘因，分析存在及潛在的肝性腦病的誘因，進(jìn)行針對(duì)性的、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、飲食不當(dāng)、腹瀉、便秘等肝性腦病的誘因，降低肝性腦病的發(fā)生率。護(hù)理人員進(jìn)行細(xì)致的觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀，去除誘因，早期對(duì)癥治療，對(duì)改善治療效果、降低病死率有重要的意義。

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