葉天士巧用經(jīng)方復(fù)脈湯

刁吉祥

(郎溪縣中醫(yī)院，安徽 郎溪 242100)

復(fù)脈湯原名炙甘草湯，方出《傷寒論·太陽篇》，主治傷寒脈結(jié)代，心動悸，及虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸之癥。后世醫(yī)家用治陰虛肺燥，咳吐痰血，咽干舌燥，氣短心跳，自汗頰紅，虛勞肺痿等癥，每獲良效。溫病學(xué)家葉天士承先啟后，師古而不泥古，在臨證中擴(kuò)大了該方的治療范圍，使復(fù)脈湯成為救陰增液的妙方?！稖夭l辨·下焦篇》中提出，凡熱邪深入少、厥二陰之中，所用之救逆湯，一二三甲復(fù)脈湯的觀點(diǎn)，亦是恪守葉氏之旨，加以闡發(fā)化裁而成的。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉氏巧用復(fù)脈湯大致有以下幾個(gè)方面。

1 異病同治

葉案中運(yùn)用復(fù)脈湯的病例計(jì)有：咳嗽、腦卒中、冬溫、吐血、胎前產(chǎn)后、瘧、痢、暑、虛勞、調(diào)經(jīng)、肝風(fēng)、熱入血室各1案；風(fēng)溫2案；燥、產(chǎn)后各3案。不論溫病、雜癥、胎前產(chǎn)后等，凡合乎邪少虛多者，皆用之。其中最令人尋味的，是治療“三日瘧一案”，因久瘧傷陰，津液日枯，為瘧邪未平，陰液先虧，即予早服鱉甲煎丸以截瘧，午服復(fù)脈湯加減養(yǎng)陰通陽，追拔瘧邪，實(shí)出葉氏巧思，靈活地運(yùn)用了本方。

2 注重舍脈從證

葉氏運(yùn)用復(fù)脈湯，未為原方脈象所限，凡遇邪傷真陰，津液枯燥諸證，不論其脈象如何，每投本方或加或減，以復(fù)正氣。脈虛數(shù)者用之(燥門張案)，弦數(shù)者亦用之(調(diào)經(jīng)門顧案)，左細(xì)右搏之各溫癥用之,右數(shù)左虛之熱入血室癥亦用之,脈虛細(xì)之虛勞癥用之(虛勞門某案)，脈左堅(jiān)之吐血癥亦用之(吐血門顧案)。此外，如邪伏厥陰，而脈促細(xì)堅(jiān)之痢疾，用以存陰援救(痢門蔡案)，邪脈悉退，轉(zhuǎn)為脈微遲和緩之暑癥，用以平調(diào)營衛(wèi)(暑門張案)，脈如雀啄之脫癥，用以挽救生命于萬一(脫門某氏案)。葉氏引申本方的治療規(guī)律，多從癥狀著眼，凡屬舌絳裂紋，舌紅若赭，口渴喜冷，上顎干涸，心中熱焚，煩躁不寧，欲昧昏沉等癥均用之。總之，只屬陰液日枯，或營絡(luò)皆熱，或久傷陰液，或下焦真陰已虧，或邪伏厥陰，皆可用本方，以見療效。由此可見，葉氏從現(xiàn)實(shí)病例[1]的癥狀，根據(jù)脈證合參的辨證規(guī)律，合法施治，為后世醫(yī)者運(yùn)用經(jīng)方的軌范。

3 著眼養(yǎng)陰增液

復(fù)脈湯為“千古養(yǎng)陰之祖方”。方中人參、炙甘草、大棗甘溫益氣，麥冬、生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血，麻仁甘潤補(bǔ)血，桂枝通陽，生姜溫胃，具補(bǔ)血益氣，滋陰和陽的效用，凡合乎邪少虛多之癥，投之輒效。但葉氏在多數(shù)病例中，很少搬用原方，每個(gè)原方中減去姜桂之辛熱，以防其燥血劫陰；或加白芍以斂養(yǎng)肝陰；或加雞子黃以補(bǔ)養(yǎng)心血；有加牡蠣斂汗固脫；有加蔗汁除熱潤燥，有合烏梅、五味子酸甘化陰以生津。著重于抑陽滋陰，生津增液，務(wù)使?fàn)I衛(wèi)通流，而不耗散津液。葉氏嘗謂：“顧陰液，須投復(fù)脈”，是他運(yùn)用本方的宗旨。

4 主張顧護(hù)胃腎

溫邪化燥，每多劫奪胃陰，胃陰致虛，胃汁亦枯，而葉氏調(diào)治胃陰之法，獨(dú)得真?zhèn)?。本方多甘柔潤補(bǔ)之品，宜于胃陰虛枯之候。葉氏治暑病邪脈已退，于復(fù)脈湯中去生姜、桂枝，加五味子，合酸甘化陰，以斂陰增液，益胃生津，促胃氣自復(fù)；又治高年冬溫，五液已衰，如用苦辛，重爍胃津，葉氏遵仲景“老人體虛，必以甘藥潤之”之意，亦投復(fù)脈，去辛熱之品，重用蔗漿，甘寒潤燥，以生胃津；又治產(chǎn)后，因谷食未加，沉膩之品，恐妨胃口，以復(fù)脈湯制成丸劑恢復(fù)胃氣。從上可見，葉氏在證治陰虛津枯的患者，每用復(fù)脈湯加減，以蘇復(fù)胃氣，是在于促進(jìn)胃陰的機(jī)轉(zhuǎn)，為治愈疾病的基礎(chǔ)。

喘咳，新病治肺,久病治腎，這是不可移改的法則。葉氏應(yīng)用復(fù)脈湯加減治療喘咳(喘門陳案，其目的是在于腎。因?yàn)?，陰液先耗，以致痰喘氣促，為下焦虛，正氣不主，屬于腎病，用復(fù)脈攝納腎氣，使喘止氣平。

以復(fù)脈湯生胃津、納腎氣，是葉氏創(chuàng)新之一，亦提示后學(xué)者應(yīng)繼承創(chuàng)新。

5 拓展甘溫除熱

陽虛發(fā)熱，一般是虛陽外越的現(xiàn)象，可以用李東恒的補(bǔ)中益氣湯，作為治療方劑；陰虛發(fā)熱，其病因病機(jī)多為陰液內(nèi)耗的結(jié)果，葉氏即以復(fù)脈湯加減用之。補(bǔ)中益氣湯之除熱，是先有脾胃內(nèi)傷作為病理基礎(chǔ)的，取人參、白術(shù)、黃芪之甘溫以清陽止熱，有時(shí)雖加用了甘寒之品，但仍以甘溫為主。復(fù)脈湯除熱，則先有陰虛津枯的病理現(xiàn)象，用人參、甘草之甘溫，生地黃、麥冬之甘寒，去辛溫的生姜、桂枝，以治陰液耗散之發(fā)熱。所以，也是潤燥之劑。故可用以治風(fēng)溫、冬溫、溫?zé)峒瓣幪摪l(fā)熱的久瘧、久痢和陰虛發(fā)熱的胎前產(chǎn)后等疾患。因此，葉氏有“甘溫生津可以除熱”(風(fēng)溫門某案)之說，其意也是在此。這樣使“甘溫除熱”法增辟了新的途徑。

6 結(jié)語

葉氏是運(yùn)用經(jīng)方的妙手，復(fù)脈湯的使用，是他的范例之一。在具體運(yùn)用中，葉氏左右逢原，觸類旁通，舉一反三，擴(kuò)大了其治療范圍。雖異病同治，但不出“陰虛”二字，凡合乎邪少虛多陰虛之證，適宜甘柔潤補(bǔ)之品者，葉氏常于原方中去辛熱之生姜、桂枝而與之。這樣不僅可以調(diào)治胃陰，恢復(fù)胃氣；又能用以攝納腎氣，治療下虛喘咳；并可用作甘溫除熱法之一種使用于陰虛津虧之發(fā)熱，與補(bǔ)中益氣湯有異曲同工之妙。

葉氏運(yùn)用本方，參合病情，掌握病機(jī)，合法施治，為醫(yī)家臨證時(shí)學(xué)習(xí)經(jīng)方、運(yùn)用經(jīng)方、研究經(jīng)方提供了有力的佐證。

[1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1959.