子宮內(nèi)膜去除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展*

蒲才秀綜述,常淑芳,孫江川審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400010)

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展*

蒲才秀綜述,常淑芳△,孫江川審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400010)

子宮內(nèi)膜;外科手術(shù);發(fā)展趨勢

自1981年Goldrath等報道在宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation,EA)獲得成功以來,EA逐漸用于臨床。EA是指通過物理或化學(xué)的方法破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方的淺肌層組織,防止子宮內(nèi)膜再生,從而控制子宮的過度出血,使得月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。EA發(fā)展至今,有第1代和第2代EA。現(xiàn)將各種方法的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 第1代子宮內(nèi)膜去除術(shù)

1.1 激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)(laser endometrial ablation,LEA)

腔內(nèi)治療多用釹釔鋁石榴石(neodymium-doped yttrium aluminium garnet,Nd:YAG)激光,目前對其基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用已較成熟。Shankar等[1]報道了 LEA的遠期療效,215例行LEA的異常子宮出血患者,有174例(80.9%)患者參加了術(shù)后隨訪(1.5～9年),結(jié)果有 138例(79.3%)患者治療成功,24例(13.8%)患者治療無效。用生存曲線評估其療效,成功率分別為95.3%(1年)和 76.2%(4年),說明 LEA對大多數(shù)患者遠期治療效果好。激光的優(yōu)點為破壞組織較深,并且直接與功率有關(guān)。缺點:(1)功率難控制;(2)手術(shù)時間長于電切4～10倍,易導(dǎo)致體液超負荷;(3)需戴防護眼鏡,否則有傷及工作人員的可能;(4)設(shè)備價格昂貴,約較電切高20倍;(5)無切除組織可供病檢。

1.2 經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervical resection of endometrium,TCRE) 隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟,使得宮腔鏡檢查成為明確異常子宮出血原因的首選方法[2]。TCRE在宮腔鏡直視下用環(huán)狀電極切除子宮內(nèi)膜,臨床應(yīng)用已20余年,技術(shù)相對成熟,已成為腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn),是當(dāng)前子宮內(nèi)膜去除最為常用的方法。由于切除器外徑約8～9 mm,術(shù)前常需擴張宮頸至9～10 mm,對于無陰道分娩史、有宮頸手術(shù)史等患者需術(shù)前給予陰道米索前列醇等處理[3-5]。術(shù)中可同時切除子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤。近年有研究者對宮角處內(nèi)膜不電切,而代之以電滾球燒灼,以減少子宮穿孔的危險。有學(xué)者對行了TCRE的月經(jīng)過多患者進行了一項5年的長期隨訪,結(jié)果顯示77.4%的患者恢復(fù)正常月經(jīng)或者閉經(jīng),其中年齡大于49歲的患者其成功率明顯高于年輕組,同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化也是導(dǎo)致成功率降低的因素[6]。

TCRE的優(yōu)點主要有:(1)電切環(huán)即可切割,又可電凝止血;(2)手術(shù)時間較短;(3)單獨應(yīng)用滾球能迅速凝固組織,破壞子宮內(nèi)膜,與電切環(huán)交替使用效果更好;(4)設(shè)備價格低,多數(shù)醫(yī)院泌尿科有此設(shè)備,有使用經(jīng)驗可供借鑒;(5)能提供病檢組織。但是TCRE亦有一定的缺點:(1)可能損傷鄰近器官;(2)灌流液無電解質(zhì),可引起低鈉血癥;(3)視野小;(4)術(shù)中出血稍多;(5)操作有一定難度,培訓(xùn)周期長,影響其普及推廣。

1.3 滾球或滾筒電極電凝子宮內(nèi)膜去除術(shù)(roller-boll endometrial ablation,REA) REA的治療過程是經(jīng)宮腔鏡放置直徑2.5～3 mm的球形或滾筒形電極,與子宮內(nèi)膜表面接觸,先從輸卵管口附近開始電凝,然后移至宮底,依次在宮底、前壁、后壁及側(cè)壁緩慢滑行,移動速度為10～15 mm/s,輸出功率40～60 W。通過電灼熱凝固效應(yīng)破壞子宮內(nèi)膜。Paul等[7]研究分別在高電壓和低電壓兩種模式狀態(tài)下用REA治療月經(jīng)過多的效果,結(jié)果顯示兩種模式下都得到相似的作用效果。

與電切環(huán)相比,滾球電極有以下優(yōu)點:(1)與組織接觸面大;(2)可進入子宮角;(3)可以循軸轉(zhuǎn)動,易與組織接觸;(4)不易穿破子宮;(5)無切下的組織塊,故不妨礙視野;(6)血管被凝固封閉,使膨?qū)m介質(zhì)吸收減少,且術(shù)中出血減少。缺點為:(1)不能作其他選擇性手術(shù),如黏膜下肌瘤、子宮縱隔切除等;(2)無病理組織送檢。

2 第2代子宮內(nèi)膜去除術(shù)

2.1 熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(thermal balloon endometrial ablation,TBEA) 通過在宮腔內(nèi)放置特制的乳膠球囊,由電腦芯片預(yù)設(shè)壓力和溫度數(shù)據(jù),使乳膠球囊膨脹和加溫,以熱能均勻地作用于宮腔表面,使子宮內(nèi)膜組織蛋白凝固、壞死、剝離,去除足夠深度的子宮內(nèi)膜。目前有3種設(shè)備:ThermaChoice、Cavaterm以及Menotreat。合并宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連帶、子宮縱隔等,由于影響了熱球和子宮內(nèi)膜面均勻一致的接觸,影響了TBEA的治療效果,因此屬于TBEA禁忌證。但聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)可擴大TBEA的適應(yīng)證。李燕娜等[8]回顧分析了105例因月經(jīng)過多接受TBEA治療的遠期療效和安全性,術(shù)后12個月有效率和閉經(jīng)率分別為91.9%(91/99)和32.3%(32/99),術(shù)后36個月與術(shù)后12個月比較,有效率和閉經(jīng)率均無明顯差異。表明熱球治療月經(jīng)過多患者有效、安全,且療效持久。EA不是絕育手術(shù),術(shù)后妊娠的概率為0.7%[9],最近有學(xué)者報道一位身患多種疾病的患者接受TBEA治療后,經(jīng)體外受精-胚胎移植成功產(chǎn)下一健康新生兒[10]。但對于EA術(shù)后有生育要求的患者仍然需要嚴格把握指針及加強隨訪。基于熱能去除子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ),有人提出了以氣體為熱載體的模擬實驗[11],但目前尚無臨床研究報道。

2.2 熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)(hydro thermo-ablation,HTA) 原理為將90℃高溫的生理鹽水經(jīng)宮腔鏡循環(huán)灌入宮腔內(nèi),維持10 min,以熱能破壞子宮內(nèi)膜,損傷深度為4～5 mm。其裝置由控制器、計算機和一次性柔軟探針組成。研究者認為,HTA只需要術(shù)者具備基本的宮腔鏡技術(shù),整個過程在宮腔鏡直視下進行,不需要膨?qū)m,避免了低鈉血癥和水中毒的發(fā)生。熱生理鹽水能完全適合子宮的形態(tài),充分接觸子宮內(nèi)膜,加熱均勻,避免了熱量積聚引起子宮穿孔的危險。由于其損傷深度僅為4～5 mm,故往往需術(shù)前刮宮預(yù)處理以減少子宮內(nèi)膜厚度,提高治療效果,HTA的中、遠期效應(yīng)還需更廣泛深入的臨床研究。Farrugia和Hussain[12]報道了HTA用于門診治療的可行性和可接受性。Ammer和Koukourg[13]研究發(fā)現(xiàn)年輕、吸煙的月經(jīng)過多患者會使HTA治療的成功率下降。最近有報道用HTA治療2例雙角子宮的月經(jīng)過多患者并取得良好效果,表明對畸形子宮的月經(jīng)過多患者采用HTA治療安全、有效[14]。

2.3 子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)(radio frequency ablation of endometrium,RFAE) 是利用高頻的交流電磁波,通過治療電極導(dǎo)入子宮內(nèi)膜組織而產(chǎn)生生物熱效應(yīng),使子宮內(nèi)膜的功能層和基底層發(fā)生凝固、變性、壞死和脫落,以達到去除子宮內(nèi)膜的一種新方法。隋龍等[15]對81例功能性子宮出血患者進行溫控RFAE,術(shù)后6個月隨訪70例,總有效率為 100%(70/70);術(shù)后12個月隨訪 67例,總有效率98.5%(66/67)。

2.4 微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)(microwave endometrial ablation,MEA) 微波同其他任何電磁波一樣,能穿透進入組織,應(yīng)用波導(dǎo)技術(shù)可將微波發(fā)生器產(chǎn)生的微波經(jīng)過波導(dǎo)管通過宮頸插入宮腔釋放微波能,通過微波輻射所致熱效應(yīng),引起子宮內(nèi)膜熱凝固以致變性、壞死,最后纖維化,使子宮內(nèi)膜不再增生,從而達到止血、減少月經(jīng)量以及人為閉經(jīng)的目的。Jack等[16]對未行子宮內(nèi)膜預(yù)處理的門診患者行M EA治療,取得了使患者滿意的效果。董曉瑜等[17]對126例子宮異常出血者行MEA之前刮宮預(yù)處理子宮內(nèi)膜,結(jié)果126例術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生,治療滿意率98.4%,隨訪24個月閉經(jīng)率61.9%。最近有學(xué)者報道對于月經(jīng)嚴重過多的患者行急診M EA治療取得了良好的效果,顯示了M EA用于急診治療的前景[18-19]。

2.5 冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù) 設(shè)備為冷凍儀,手術(shù)需超聲監(jiān)測冰球的大小,冷凍厚度達子宮肌層50%時終止手術(shù)。Antoni等[20]隨機比較了冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)和TBEA兩種術(shù)式治療功能失調(diào)性子宮出血的有效性,用冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療的患者使用全身麻醉率(46%)明顯少于TBEA組(92%),1年后二者治療成功率分別為77.3%和83.8%,月經(jīng)量減少率分別為92%和94%,說明冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血安全有效,且易操作,可直接用超聲波觀察其切除深度,麻醉藥用量少,能夠避免膨?qū)m介質(zhì)所致的潛在并發(fā)癥。

2.6 光動力子宮內(nèi)膜去除術(shù)(photodynamic endometrial ablation,PEA) 光敏感物質(zhì)左旋糖酸(5-aminolevulinic acid,ALA)在激光照射下溫度升高,可用于子宮內(nèi)膜去除術(shù)。Degen等[21]對11例治療功能失調(diào)性子宮出血患者行了 PEA,發(fā)現(xiàn)PEA治療后的平均月經(jīng)量單位由術(shù)前的35.7 U降到22.4 U(術(shù)后1～3個月,P=0.03)和 25.9 U(術(shù)后 4～6個月,P=0.11),表明PEA臨床可行,且短期治療功能失調(diào)性子宮出血效果明顯。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)PEA的成功可能受月經(jīng)周期的激素水平影響,可能對處于分泌期的子宮內(nèi)膜效果更好[22]。

2.7 子宮內(nèi)膜激光熱力療法(endometrial laser intrauterine thermal therapy,ELIT T) 該系統(tǒng)使用二極管激光,采用新的光導(dǎo)纖維和多纖維束技術(shù),通過3個平行分開的光纖鞘同時發(fā)送相同功率的激光,激光持續(xù)散射到宮腔各個方向,被子宮內(nèi)膜中的血紅蛋白吸收后轉(zhuǎn)換為熱能,使子宮內(nèi)膜凝固、壞死。Perino等[23]比較了ELIT T與TCRE兩種方法治療月經(jīng)過多的差異,研究表明兩種方法治療效果沒有差異,但在誘導(dǎo)閉經(jīng)方面ELITT更顯出其優(yōu)勢。

2.8 腔內(nèi)放療及腔內(nèi)化學(xué)燒灼術(shù) 2000年Cassiisi等[24]報道1例頑固性功能失調(diào)性子宮出血患者接受腔內(nèi)銫照射治療,出血得到成功控制。Kucuk等[25]通過臨床研究證明了三氯乙酸去除子宮內(nèi)膜治療功能失調(diào)性子宮出血的有效性。劉少芬等[26]用無水乙醇灌注宮腔治療更年期功能失調(diào)性子宮出血取得了良好的效果。但由于放療及化學(xué)藥物相應(yīng)的不良反應(yīng),目前該治療方法尚未常規(guī)開展。

2.9 高強度超聲子宮內(nèi)膜去除術(shù) 超聲波以其良好的組織穿透性及聚焦性能,在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域備受關(guān)注。目前高強度聚焦超聲已成功用于婦產(chǎn)領(lǐng)域子宮肌瘤及外陰白色病變的治療并取得良好的效果。在高強度超聲去除子宮內(nèi)膜方面尚處于探索階段。常淑芳等[27]分別用頻率 7.5 MHz、10 MHz,聲強 50 W/cm2的超聲波對30例離體子宮的內(nèi)膜進行切除,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高強度超聲能完全破壞人子宮內(nèi)膜全層及其下部分肌層,可通過調(diào)節(jié)探頭頻率及輻照時間對損傷范圍進行控制,初步展示了高強度超聲切除人子宮內(nèi)膜的臨床前景。

3 小 結(jié)

理想的EA應(yīng)安全、科學(xué)、有效、簡單、經(jīng)濟。最近美國的一項對婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)于EA問卷調(diào)查顯示第2代EA較第1代EA受歡迎,其中熱球法是最受歡迎的方法[28]。就現(xiàn)有研究資料而言,第2代技術(shù)中沒有任何一種方法明顯優(yōu)于其他方法,各項技術(shù)的安全性和有效性進行比較和評價需要進一步研究。

目前的EA存在的問題主要有:(1)術(shù)前需進行刮宮預(yù)處理(藥物或機械),增加患者負擔(dān)及治療并發(fā)癥。Rosati等[29]報道不需要行子宮內(nèi)膜預(yù)處理的三階梯治療方法,但是操作顯得繁瑣。(2)治療設(shè)備需進入宮腔進行治療,為有創(chuàng)操作。(3)對子宮內(nèi)膜基底層的不完全破壞和漏切常導(dǎo)致再手術(shù)或處理,EA手術(shù)尚需改進以保證有效損傷深度同時避免漏切。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.040

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