陳林全,代 飛

（1.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨科 611530；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科,重慶400010）

下頸椎骨折合并脊髓損傷是脊柱外科的一類常見(jiàn)損傷,及時(shí)明確的診斷,正確的治療至關(guān)重要。在治療上,早期制動(dòng)、牽引、藥物等保守治療措施對(duì)減輕神經(jīng)損傷、改善臨床癥狀、縮短治療周期的效果明顯,但根據(jù)病情采取必要的手術(shù)治療同樣不可忽視,尤其是合并中央管綜合征（central cord syndrome，CCS）的病例。CCS是常見(jiàn)的脊髓損傷,多由頸椎過(guò)伸性損傷或頸椎損傷引起脊髓部分血供不良引起,該類病例的頸椎損傷及椎管內(nèi)病理改變復(fù)雜多樣,更應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院2005年4月至2008年9月收治并隨訪下頸椎骨折伴不全癱患者20例,治療效果較滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例中男13例,女7例,年齡21～49歲,平均32歲；受傷節(jié)段為C4～7。致傷原因：車禍傷13例,高處跌落傷6例,運(yùn)動(dòng)傷1例。受傷至入院8h以內(nèi)15例,8～48h以內(nèi)3例,48h以上至1周1例,1周以上1個(gè)月以內(nèi)1例。其中頸椎爆裂性骨折脫位10例,頸椎壓縮性骨折脫位7例,椎體骨折伴急性椎間盤突出2例,椎板骨折伴原發(fā)性椎管狹窄1例；按照美國(guó)脊髓損傷委員會(huì)（American spinal injury association,ASIA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),20例患者中B級(jí)7例,C級(jí)9例，D級(jí)4例。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X片、頸椎CT及MRI檢查,影像學(xué)及臨床表現(xiàn)符合CCS診斷標(biāo)準(zhǔn)9例。

1.2 治療方法 入院后立即行顱骨牽引,受傷8h以內(nèi)者常規(guī)給予甲潑尼松龍沖擊治療,劑量參照NASCISⅡ標(biāo)準(zhǔn)[1]。各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備完善后及早實(shí)施手術(shù),手術(shù)均采用后路椎板減壓聯(lián)合前路減壓復(fù)位、植骨融合、前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)立即給予地塞米松和甘露醇、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；術(shù)后3d開(kāi)始輔以高壓氧治療1～2個(gè)療程；術(shù)后持續(xù)佩戴軟頸托制動(dòng)頸部8～12周。常規(guī)每日進(jìn)行翻身、拍背、霧化等護(hù)理,積極預(yù)防褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染等術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)后1周內(nèi)及隨訪時(shí)均行頸椎正側(cè)位X片檢查,參照ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

20例術(shù)中均未發(fā)生大血管、氣管、食管、脊髓、神經(jīng)根等意外損傷,術(shù)后未發(fā)生消化道潰瘍、褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～3年,平均22個(gè)月。參照ASIA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前B級(jí)7例中,恢復(fù)至E級(jí)1例,恢復(fù)至D級(jí)4例,恢復(fù)至C級(jí)2例；術(shù)前C級(jí)9例中,恢復(fù)至E級(jí)5例,恢復(fù)至D級(jí)4例；術(shù)前D級(jí)4例中,恢復(fù)至E級(jí)2例,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)2例。ASIA評(píng)分平均提高1～2級(jí)。20例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)X片顯示,植骨處骨性融合18例,2例形成假關(guān)節(jié),6例存在頸椎間高度及生理曲度不同程度的丟失,螺釘發(fā)生松動(dòng)1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 下頸椎（C3～7）是頸椎外傷中易受損的部位[2],其病理改變主要為[3]：（1）頸椎排列序列異常；（2）頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；（3）椎間隙變窄；（4）椎間盤受損；（5）頸椎生物學(xué)穩(wěn)定功能喪失。徹底減壓、重建頸椎的穩(wěn)定性是手術(shù)的主要目的[4]。由于頸椎骨折的復(fù)雜性,造成脊髓損傷的致壓物既可能來(lái)自椎體后緣、脊髓前方,亦可能來(lái)自椎板、脊髓后方,故而單純的前路或后路減壓術(shù)可能無(wú)法達(dá)到徹底解除脊髓受壓的目的。對(duì)此,本研究采用前、后路聯(lián)合減壓,植骨融合,前路鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式,該術(shù)式與單純的前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)相比,主要有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）更為徹底的減壓、擴(kuò)大椎管管徑；（2）前、后路聯(lián)合植骨,最大程度的重建頸椎的穩(wěn)定性[5]；（3）術(shù)中在前、后兩個(gè)方向用生理鹽水對(duì)脊髓沖洗降溫,減輕脊髓的繼發(fā)性損害[6]；（4）與前、后路分次手術(shù)相比,可縮短治療周期,為患者節(jié)省治療費(fèi)用。前、后路聯(lián)合手術(shù)不僅可解剖恢復(fù)頸椎的結(jié)構(gòu),還可徹底解除脊髓前、后雙方的壓迫,彌補(bǔ)因單純前路或后路手術(shù)而造成的不足,促進(jìn)患者脊髓功能的恢復(fù)[7]。本研究20例患者均選取了前、后路聯(lián)合手術(shù),最大程度保證了早期徹底減壓、重建穩(wěn)定性。然而從另一方面看,前、后路聯(lián)合手術(shù)較單純前路減壓術(shù),其單次手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng),發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的概率也相對(duì)增加。因此對(duì)于脊髓損傷較輕、脊柱穩(wěn)定性較好的患者可以通過(guò)單純的前路或者后路減壓術(shù)即可解決問(wèn)題當(dāng)然更好。本研究中,1例為頸C5/6椎體骨折伴急性椎間盤突出者,術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的頸椎穩(wěn)定性喪失,單純的前路或者后路手術(shù)也可達(dá)到減壓的目的；在成功實(shí)施前、后路聯(lián)合手術(shù)的同時(shí),也有必要回顧性審視該類病例是否可以通過(guò)單純的前路減壓術(shù),在達(dá)到同等臨床治療效果的同時(shí),將手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用都相對(duì)降低,為患者提供更高水平的醫(yī)療服務(wù),應(yīng)該根據(jù)患者脊柱的穩(wěn)定性和有無(wú)脊髓損傷,決定治療方案。White和 Panjabi[8]認(rèn)為,脊柱的穩(wěn)定是指脊柱在生理載荷下限制脊柱結(jié)構(gòu)破壞和脊髓、神經(jīng)根激惹,防止結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)畸形和疼痛的能力,并提出了下頸椎不穩(wěn)的評(píng)分系統(tǒng),其中椎間水平移位小于3.5mm、活動(dòng)角度小于11°均為穩(wěn)定。對(duì)于無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者,黃俊等[9]認(rèn)為宜行牽引加手術(shù)植骨融合內(nèi)固定治療。術(shù)前經(jīng)牽引復(fù)位者,前路手術(shù)為首選；不能經(jīng)牽引復(fù)位者,可根據(jù)有無(wú)椎間盤損傷而考慮行單純的后路手術(shù)還是行前、后路聯(lián)合手術(shù)。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防 下頸椎損傷經(jīng)前路手術(shù)的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷,植骨塊塌陷、脫落,鋼板或螺釘斷裂、松動(dòng)及其引起的食管瘺、椎間高度丟失、植骨不融合等[10-11]。后路手術(shù)并發(fā)癥主要是由于側(cè)塊螺釘或椎弓根定向不準(zhǔn)而導(dǎo)致椎動(dòng)脈、脊髓、神經(jīng)根損傷。前、后路手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染及肺部感染在內(nèi)的術(shù)后感染等。但是,前、后路聯(lián)合手術(shù)與單純前路或后路手術(shù)相比,單次手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),因此術(shù)中需特別關(guān)注患者的生命體征,對(duì)可能發(fā)生的各種意外情況采取必要的準(zhǔn)備措施,手術(shù)操作務(wù)求輕柔仔細(xì),謹(jǐn)慎保護(hù)大血管、神經(jīng)、氣管、食管；術(shù)后給予完善的重癥監(jiān)護(hù),每日翻身、拍背、霧化、排痰,患者清醒后囑其在床上主動(dòng)活動(dòng)四肢,積極地預(yù)防各類術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于佩戴頸托制動(dòng)頸部8～12周的相關(guān)事宜,醫(yī)生有必要對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育指導(dǎo),避免因術(shù)后制動(dòng)不佳導(dǎo)致的內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、骨不連等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 輔助治療 不可忽視及時(shí)正確的采取藥物、理療等治療措施。手術(shù)前、后給予大劑量甲潑尼松龍沖擊治療,對(duì)改善脊髓損傷預(yù)后的效果明顯[12]。同時(shí),本組患者平均于術(shù)后3d開(kāi)始行高壓氧治療,對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)起到了良好的輔助治療作用。

[1]Bracken MB,Shepard MJ,Collins VVF,et al.A randomized,controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury.Results of the second national acute spinal cord injury study[J].N Engl J Med,1990,322（20）：1405-1411.

[2]王健,瞿東濱,梁芳果,等.前路減壓蝶形鋼板內(nèi)固定治療下頸椎損傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20（8）： 541-542.

[3]巫洪波,姚仕奮,謝惠緘,等.下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的手術(shù)治療[J].河北醫(yī)藥,2009,31（14）：1722-1724.

[4]張普國(guó),黃必留,黃明光,等.前路帶鎖鋼板治療嚴(yán)重頸椎損傷[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2000,10（3）：163-164.

[5]趙定麟.頸髓損傷早期及后期處理的基本原則[J].中華骨科雜志,1997,17（8）：532-534.

[6]馬迅,黨耕町,劉忠軍.頸椎前、后路手術(shù)的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化[J].中華骨科雜志,1998,18（5）：278-281.

[7]Schultz KD,M cLaughlin MR,Haid RW,et al.Singlestage anterior-posterior decompression and stabilization for complex cervical spine disorders[J].J Neurosurg，2000,93（2）：214-221.

[8]White AA,Panjabi MM.The problem of clinical instability on the human spine：a systematic approach//In White AA,Panjabi MM（eds）[M].Clinical biomechanics of the spine.2nd ed.Philade Iphia：JB Lippincott Company，1990：302-326.

[9]黃俊,謝威,江淮,等.無(wú)脊髓損傷頸椎骨折脫位的牽引與手術(shù)治療[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30（8）：913-915.

[10]曹師鋒,賈連順.頸椎內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2000,20（8）：500-503.

[11]Kandziora F,Pflugmacher R,Scholz M,et al.Treatment of traumatic cervical spine instability with interbody fusion cages：a prospective controlled study with a 2-year follow-up[J].Injury,2005,36（2）：27-35.

[12]李鋒,婁玉健,李光輝,等.甲潑尼松龍沖擊療法對(duì)手術(shù)治療脊髓型頸椎病近期療效的影響[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16增刊：23-25.