袁天柱,王 奇,賈育紅,壽化山

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院：1.胸心外科；2.醫(yī)院感染管理科,柳州545005；3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 450003）

2004年2月至2008年12月對(duì)17例頑固性胸壁切口竇道患者進(jìn)行了外科手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共17例,男11例,女6例,年齡31～78歲,病程3～47個(gè)月。原發(fā)疾病為風(fēng)濕性心臟病、食管癌、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及胸壁結(jié)核等。單個(gè)竇道11例,兩個(gè)或多個(gè)竇道6例。單純竇道3例,竇道伴肋軟骨炎6例,竇道伴肋骨壞死4例,竇道伴胸骨骨髓炎1例,竇道伴肋骨壞死和胸骨骨髓炎3例。累計(jì)1根肋骨6例,累計(jì)2根以上肋骨7例,其中1例壞死肋骨達(dá)4根。竇道頑固,經(jīng)久不愈。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 了解治療經(jīng)過(guò),改善營(yíng)養(yǎng)狀況；行76%泛影葡胺竇道X線造影和胸部CT檢查；常規(guī)竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)并檢查抗酸桿菌；對(duì)伴有全身癥狀、竇道炎癥明顯者予以敏感抗菌藥物治療；對(duì)有心功能不全和糖尿病等并發(fā)癥患者給予相應(yīng)的治療。對(duì)結(jié)核性頑固性胸壁切口竇道患者,在既往用藥基礎(chǔ)上調(diào)整抗結(jié)核藥物,術(shù)前正規(guī)治療4周以上。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)竇道外口注入2～4mL亞甲藍(lán),在竇道開(kāi)口下方至少5cm以遠(yuǎn)行弧形切口,充分游離皮瓣和（或）肌瓣,應(yīng)用電刀切除竇道及其周圍的肉芽組織、線結(jié)、異物,用咬骨鉗或肋骨剪切除病變之骨進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng),直到無(wú)亞甲藍(lán)染色的正常組織,盡可能保留正常的肌肉和筋膜等,切除所游離的皮瓣上竇道外口及其周圍增生組織。竇道內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。用過(guò)氧化氫溶液、甲硝唑及生理鹽水等反復(fù)沖洗術(shù)野。更換手套及手術(shù)器械,在切口的下方放置皮管引流,Ⅰ期縫合切口并加壓包扎。

2 結(jié)果

12例為非結(jié)核性切口竇道,培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌3例、大腸埃希菌1例,有3例培養(yǎng)為陰性。術(shù)后病理報(bào)告為慢性竇道組織改變,伴有胸骨壞死4例、肋骨壞死7例、肋軟骨炎6例。5例為結(jié)核性竇道,其中3例合并金黃色葡萄球菌,2例合并銅綠假單胞菌。送檢結(jié)核菌培養(yǎng),2例陽(yáng)性,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核藥物。15例患者經(jīng)手術(shù)治療Ⅰ期愈合出院,切口愈合時(shí)間14～27d,隨訪13～63個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。最早開(kāi)始的2例分別在術(shù)后第9天和第11天局部復(fù)發(fā)（均因在術(shù)后1周撤出了加壓包扎）,再次按上述方法手術(shù)愈合,隨訪30～58個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性胸壁切口竇道因竇道縱橫交錯(cuò),病程長(zhǎng),因此治療棘手[1-3]。作者對(duì)17例頑固性胸壁切口竇道患者進(jìn)行了竇道切除后隨訪觀察,臨床效果良好。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）先經(jīng)竇道外口加壓注入2～5mL亞甲藍(lán)；（2）采用在竇道開(kāi)口下方5cm以遠(yuǎn)正常皮膚行弧形切口,充分游離皮瓣和（或）肌瓣,在游離的皮瓣上切除竇道外口,手術(shù)要點(diǎn)在于徹底切除竇道不遺漏,最好沿竇道外解剖,徹底切除條索及發(fā)硬組織,直到無(wú)亞甲藍(lán)染色的正常組織,這樣易切除干凈和徹底；（3）必須徹底切除壞死的胸骨、肋骨或肋軟骨；（4）結(jié)核性竇道易形成啞鈴形病灶,須仔細(xì)尋找病灶；（5）盡可能保留正常的肌肉和筋膜,有4例局部缺損較大者,游離肌瓣填塞3例[4-5],應(yīng)用大網(wǎng)膜填塞1例[6]；（6）Ⅰ期縫合切口前反復(fù)沖洗術(shù)野,更換手套及手術(shù)器械,放置引流并負(fù)壓吸引,至少加壓包扎切口兩周后拆線。

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