張西蓮 時(shí)玉華 吳翠萍

(山東省 萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室 271100)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的一種骨折，創(chuàng)傷嚴(yán)重且異發(fā)癥多，以往多采用牽引等保守治療，雖最終獲得骨折愈合，但其長(zhǎng)期臥床又因此產(chǎn)生的并發(fā)癥(如褥瘡、肺炎、泌尿系感染等)，使其臨床應(yīng)用越來(lái)越少。我院自2005年5月以來(lái)采用動(dòng)力髖治療股骨粗隆間骨折47例，并采用綜合護(hù)理方法對(duì)手術(shù)治療的粗隆間骨折患者進(jìn)行臨床護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組47例中，男31例，女16例。年齡最小55歲，最大87歲，平均72.5歲。傷后就診時(shí)間5小時(shí)～5天，平均3.5天。按EVen’s分型方法分III型15例，Ⅳ型32例。

2 治療方法

術(shù)前均行2～3天的下肢皮牽引，后在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊軟枕，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，暴露股骨上端及大粗隆，顯露骨折端，清理斷端間壞死之軟組織。助手外展?fàn)恳贾?，麻醉醫(yī)師對(duì)抗?fàn)恳币曄聫?fù)位，助手維持復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，這些針的位置不應(yīng)影響動(dòng)力髖的置放。一枚克氏針在DHS的角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下插入股骨頸的前方并擰入股骨頭，以該枚克氏針判斷股骨頸的前傾角。DHS角度導(dǎo)向器放在股骨干中部和定位，臂機(jī)檢查導(dǎo)針位置。峨嵋鑿擴(kuò)大尾部骨皮質(zhì)至可容納套筒為止，攻絲并順導(dǎo)針?lè)较驍Q入DHS螺釘，至釘尾部與股骨外側(cè)皮質(zhì)平齊為止，釘間距股骨頭軟骨下1～1.5cm，連接套筒鋼板，并將其貼附股骨頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)，逐一打孔固定，并擰入固定螺釘，各方向活動(dòng)患肢，檢查固定的穩(wěn)定程度，沖洗并關(guān)閉切口。術(shù)后第2天可進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)，并逐漸進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，5周后扶拐下地活動(dòng)，不穩(wěn)定骨折及肥胖病人宜適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間。

3 治療結(jié)果

本組47例切口均I期愈合，無(wú)感染及下肢靜脈血栓形成。其中3例位置稍高，1例位置較低但均未穿破皮質(zhì);18例病人負(fù)重時(shí)間最早為5周，最晚12周，平均59.5天。經(jīng)l～2年隨訪，骨折全部愈合。共有20例已取出內(nèi)固定，功能滿意。無(wú)骨折不愈合或髖內(nèi)翻，無(wú)斷釘及鋼板折斷，亦無(wú)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

巡回護(hù)士術(shù)前1天到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，給予病人安慰，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，解除患者對(duì)手術(shù)的顧慮及恐懼感，增加患者的信心，對(duì)患者耐心解釋老年人骨質(zhì)特點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題.閱讀病歷，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的承受能力。為進(jìn)一步的術(shù)后護(hù)理奠定基礎(chǔ)，術(shù)前常規(guī)備皮，留置尿管。

4.2 術(shù)中護(hù)理

4.2.1 開(kāi)放輸液通道入室后，用18～20號(hào)靜脈留置針建立輸液通道，選上肢靜脈穿刺并保持通暢，遵醫(yī)囑輸入液體，保持充足的有效循環(huán)血量，記液體的出入量，輸庫(kù)血時(shí)，應(yīng)將血加溫后輸入，以免冷刺激引起寒戰(zhàn)，血管收縮，血壓下降。

4.2.2 手術(shù)體位

按手術(shù)要求擺好體位，凡是骨隆突處、著力點(diǎn)的部位均用軟墊墊起，固定松緊度要合適牢靠，以免造成損傷，查看手術(shù)床的位置是否放正。

4.2.3 密切觀察病情變化

老年患者對(duì)手術(shù)和麻醉應(yīng)激的適應(yīng)能力下降，血壓及心率易于波動(dòng)，手術(shù)中應(yīng)與麻醉師一起密切觀察患者的生命體征變化，應(yīng)注意血壓的變化，應(yīng)備齊各類(lèi)搶救物品、藥品，并嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等，遇有異常立即報(bào)告麻醉醫(yī)生，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4.2.4 術(shù)中心理護(hù)理

術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，注意保暖，如患者清醒與其交談，耐心回答患者的提問(wèn)，以減輕患者的焦慮。如病人口渴，可用棉簽蘸生理鹽水給其潤(rùn)濕嘴唇。術(shù)中注意使用保守性語(yǔ)言，不要隨便地談?wù)摶颊叩牟∏?，或是大聲談笑，以免增加患者的恐懼感，?/p>

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 股骨粗隆間骨折患者多為老年患者，患者多合并有心肺等內(nèi)科疾病，加之老年人各臟器功能衰退［5］，血壓、血糖等調(diào)節(jié)能力降低，術(shù)后血壓、血糖等容易發(fā)生波動(dòng)。因此，嚴(yán)密觀察生命體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，密切觀測(cè)血氧、血壓等基本生命體征，必要時(shí)給予吸氧、藥物治療，防治血糖過(guò)低或過(guò)高，術(shù)后指導(dǎo)患者應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵。

4.3.2 切口及引流袋的觀察與護(hù)理術(shù)后第一個(gè)24h內(nèi)密切觀察切口敷料滲透情況，血液滲透者及時(shí)更換敷料，檢查切口，發(fā)現(xiàn)切口異常腫脹及有青紫瘀斑者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)于紅腫、有滲出的切口要嚴(yán)密觀察。術(shù)后嚴(yán)密觀察期切口引流液性質(zhì)及量，如術(shù)區(qū)有活動(dòng)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。密切觀察導(dǎo)尿管的引流量及尿液性狀，引流尿液過(guò)少者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后24h后關(guān)閉導(dǎo)尿管，間斷放尿，恢復(fù)膀胱功能，常規(guī)導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染，術(shù)后48h內(nèi)拔除尿管，拔出導(dǎo)尿管后囑自行排尿，沖洗尿道。

4.3.3 術(shù)后心理護(hù)理粗隆間骨折手術(shù)后常面臨較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，患者不能生活自理，會(huì)產(chǎn)生巨大心理落差，因此對(duì)患者要進(jìn)行必要的心理指導(dǎo)。說(shuō)明骨折及老年人本身的機(jī)體特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使患者積極主動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員的治療及必要的康復(fù)訓(xùn)練.

4.3.4 并發(fā)癥預(yù)防老年患者生理機(jī)能減退，術(shù)后容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)有針對(duì)性的采用護(hù)理措施。對(duì)患者講明咳痰的重要性及意義，對(duì)于自主性差的患者每日給予拍背、排痰，并注意痰液較多者要常規(guī)備吸引器，防止大量痰液涌出發(fā)生窒息，必要時(shí)行超聲霧化吸入，幫助排痰，防止墜積性肺炎發(fā)生。術(shù)后臀部及患肢關(guān)節(jié)部位加軟墊，定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，促進(jìn)皮膚局部的血液循環(huán)，并囑患者主動(dòng)變換體位，防止褥瘡的發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)患者做早期的肌肉收縮及遠(yuǎn)隔關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流，防止深靜脈血栓的形成。

4.3.5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后依據(jù)病情開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前拍攝X線片觀察骨折的愈合及對(duì)位情況，訓(xùn)練早期進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后4～6周進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，在家屬及醫(yī)護(hù)人員的輔助下進(jìn)行站立、跨步等行走練習(xí)，輔助拄拐，防止肢體過(guò)度負(fù)重，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始及訓(xùn)練過(guò)程中，耐心同患者說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的意義及方法，防止患者抵觸康復(fù)訓(xùn)練及過(guò)度訓(xùn)練，尤其在負(fù)重訓(xùn)練時(shí)，防止患者過(guò)度負(fù)重，說(shuō)明其可能造成骨折處斷裂，防止康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中意外的發(fā)生。

［1］肖雪芬，李云，李慧敏，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期老年患者的心理護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(16):16.