尤夫利

(蒼山縣中醫(yī)醫(yī)院 277700)

消化出血是消化系統(tǒng)常見病，大部分患者通過胃鏡、結(jié)腸鏡檢查可以確定診斷，但少數(shù)病例的診斷較為困難，容易誤診。我們收集了2008年9月－2010年9月共5例下消化道出血誤診為上消化道出血的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例中，男性4例，女性1例，年齡36－76歲，中位年齡60歲。誤診時間1個月～7年，中位時間1年。其中小腸源性出血3例，結(jié)腸下出血2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

5例病例均無嘔血，單純表現(xiàn)為黑便。病程3個月～7年。1例在病程中有失血性休克表現(xiàn)，1例伴有腹痛。

1.3 輔助檢查

5例在發(fā)病過程中均接受一次及一次以上的胃鏡檢查，其中1例共行胃鏡檢查5次。胃潰瘍1例，糜爛出血性胃炎1例，十二指腸壺腹(球部)潰瘍1例，十二指腸球炎1例，升結(jié)腸癌1例，5例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，其余4例均未見結(jié)腸粘膜有明顯病變:3例檢查中見回盲部以上有出血跡。胃腸道缸管造影檢查2例均為小腸段血管出血。全消化道鋇劑造影檢查3例均無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.4 誤診情況

1例小腸血管畸形出血誤診為十二場球炎，1例升結(jié)腸癌誤診為糜爛出血性胃炎，1例潰瘍性結(jié)腸炎誤診為十二場壺腹?jié)兂鲅?例腸段切除術(shù)后吻合口小血管殘端出血誤診為胃潰瘍出血，1例小腸血管平滑肌瘤誤診為胃潰瘍出血。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸。

1例升結(jié)腸癌、1例有伴結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎及1例小腸血管平滑肌瘤經(jīng)手術(shù)切除治療后，再無黑便。1例腸段切除術(shù)后吻合口經(jīng)再次手術(shù)后出血停止。1例腸道血管畸形合并胃潰瘍，潰瘍治愈后仍有間斷黑便。

2 誤診分析

2.1 誤診為糜爛出血性胃炎

例1男，54歲。間斷黑便1年，每次黑便量不多，伴頭暈，乏力。曾在外院行胃鏡檢查示糜爛出血性胃竇炎，一直以出血性胃炎服藥治療，并間斷輸血4次。2009年7月來我院體格檢查示中度貧血貌，腹部未捫及包塊。糞潛血實驗強(qiáng)陽性，胃鏡未見糜爛出血灶，結(jié)腸鏡及病理確診為升結(jié)腸癌，手術(shù)切除后，再未解黑便。討論:腸道出血時，血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與硫化物形成硫化鐵，故糞便成黑色，黑便的色澤除受出血部位影響外，還受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。本例在外院診治中因出血量小，主診醫(yī)生僅滿足于胃鏡診斷，加之對黑便片面認(rèn)識，未能進(jìn)一步深入分析病情，使患者誤診長達(dá)1年。

2.2 誤診為潰瘍病

例2男，70歲。間斷解黑便6個月，每次發(fā)病時均有心慌，出冷汗，有時有暈厥，其后約10小時才排除大量黑便。2008年9月在我院就診，黑便停止后，行胃鏡檢查示胃潰瘍，給予奧美拉唑抑酸治療，3周后復(fù)查胃鏡示潰瘍已進(jìn)入愈合期，但仍有上述現(xiàn)象發(fā)生。行結(jié)腸鏡檢查見回盲部以上有血跡，全消化道鋇餐造影未見異常。其后行剖腹探查術(shù)，見近回腸處有一4cmx4cmx3cm包塊，手術(shù)切除后病理報告為平滑肌瘤，其后再無出血。

討論:消化道潰瘍的發(fā)病率較高，本例內(nèi)鏡下雖發(fā)現(xiàn)活動性潰瘍，但未見活動性出血灶，接診醫(yī)生卻片面認(rèn)定為胃潰瘍所致出血，直至潰瘍愈合后仍有黑便，才考慮下消化道出血。出血量雖大，但因腸蠕動慢，也表現(xiàn)為黑便。在發(fā)病過程中未能在出血時行急診胃鏡檢查，亦未及時行血管造影檢查，致診斷延誤1個月，應(yīng)引以為戒。

3 小結(jié)

綜上所述，本組4例下消化道出血誤診為上消化道出血原因如下:(1)病情較復(fù)雜，主要癥狀為失血表現(xiàn)，伴隨癥狀少，臨床癥狀缺乏特異性，且近期或既往上消化道內(nèi)鏡檢查均有異常改變;(2)接診醫(yī)生思路單一，習(xí)慣于“一元論”的診斷方法，診斷思路局限，病情分析不仔細(xì)，片面的認(rèn)為黑便即是上消化道出血:一般來說，血便多提示下消化道出血，而黑便多提示上消化道出血，但均有例外;部分下消化道出血患者由于出血量不大，腸蠕動不活躍，也可表現(xiàn)為黑便;(3)急診內(nèi)鏡檢查不及時，過多考慮安全問題，等活動性出血停止后才行內(nèi)鏡檢查，延誤了最佳的診斷時機(jī)，發(fā)現(xiàn)上消化道病變后，又武斷的認(rèn)為是該病變所致出血;(4)對于一些少見病認(rèn)識不足，本組病例中3例為小腸源性出血。該病在消化道出血中占的比例很低，診斷相當(dāng)困難，即使小腸鏡檢查，陽性率也不高。隨著新的診療技術(shù)的推廣應(yīng)用尤其是選擇性血管造影的開展，提高了腸道血管出血的檢出率尤其是老年人血管退行性變的檢出率。本組5例中有1例是胃腸道血管畸形出血，是行該檢查時發(fā)現(xiàn)的。

由于消化道長達(dá)7～9米，病變跨2個以上腸段也不少見。胃腸道出血因受出血量，胃腸道蠕動及腸道細(xì)菌的作用，下消化道出血可表現(xiàn)為多種多樣，為避免誤診，應(yīng)注意以下幾點:(1)臨床醫(yī)師要思路開闊，仔細(xì)分析病史，如胃鏡檢查結(jié)果異常，應(yīng)考慮是否完全符合其臨床表現(xiàn)，不要過于牽強(qiáng)地以“一元論”來解釋病情;(2)盡可能的在出血48小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，急診內(nèi)鏡下的表現(xiàn)對于診斷的確立有相當(dāng)重要的作用;(3)發(fā)現(xiàn)可疑出血灶，又無活動性出血證據(jù)時，應(yīng)在治療過程中觀察療效，驗證診斷;(4)越高對少見病的認(rèn)識，重視小腸源性出血，應(yīng)用血管造影為消化道出血的診斷提更佳的栓查手段。