葛蘭東

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近20年來(lái)我國(guó)肝癌的死亡率增加了41.17%，已成為我國(guó)第二位的腫瘤病因[1-2]。多年以來(lái)，肝切除手術(shù)一直是治療肝癌的首選方法，我院2005年10月～2010年10月間外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者30例，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月～2010年10月間收治原發(fā)性肝癌患者30例，其中男16例，14例；年齡18～81歲，平均（45.6±2.5）歲?；颊吲R床主要表現(xiàn)有：肝區(qū)疼痛22例（73.3%），肝腫大與上腹腫塊14例（46.7%)，體重減輕8例（26.7%），乏力、納差7例（23.3%）。血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性19例（63.3%）。全部行B超檢查，腫塊陽(yáng)性率為100%，CT掃描檢查25例，腫塊陽(yáng)性率為100%，肝動(dòng)脈造影2例均陽(yáng)性。合并肝硬化25例（83.3%）。伴肝靜脈癌栓1例，門(mén)靜脈癌栓3例，膽道癌栓2例。本組患者術(shù)前檢查均為肝功能Child A級(jí)，其中6例為入院肝功能Child B級(jí)經(jīng)護(hù)肝、支持治療7～14d后達(dá)到Child A級(jí)。腫瘤部位及病理：按Couinaud分段，腫瘤位于II、III段8例，III、IV段4例，II、III、IV段1例，V段1例，V、VI段4例，VI、VII段1例，VIII 段1例，VII、VIII 段2例，V、VI、VII 5例，V、VII、VIII段2例，III、V段1例。腫瘤直徑≤5cm 3例，5～10cm 20例，＞10cm 7例；病理檢查：肝細(xì)胞肝癌共28例，膽管細(xì)胞癌2例。

1.2 方法

本組30例患者中，28例采用右或雙肋緣下切口，2例采用胸腹聯(lián)合切口。右半肝切除6例，左半肝切除5例，中肝葉切除1例，非規(guī)則肝切除18例，其中I期切除28例，II期切除1例，再手術(shù)切除1例。13例采用常規(guī)第一肝門(mén)血流阻斷，14例采用選擇性半肝血流阻斷（其中左半肝血流阻斷8例，右半肝血流阻斷6例），1例未行肝血流阻斷，肝褥式縫合2例。術(shù)中同時(shí)行肝動(dòng)脈插管皮下注射裝置埋植術(shù)（下稱(chēng)埋MT泵）5例，門(mén)靜脈埋MT泵3例，肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈聯(lián)合埋MT泵3例，術(shù)后行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組30例手術(shù)順利，腫瘤均獲得完整切除（腫塊切除率100%）。術(shù)中失血量300～1800mL，平均730mL。手術(shù)時(shí)間80～135min，平均94min（其中胸腹聯(lián)合切口2例，平均134min）。常規(guī)第一肝門(mén)阻斷時(shí)間為10～28min，平均19.6min。選擇性半肝血流阻斷時(shí)間為15～56min，平均23.8min。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥共9例次（30%），其中反應(yīng)性胸水2例，切口感染1例，膽瘺1例，早期肝昏迷1例，上消化道出血1例，肺炎、氣胸各1例，腹水1例?；颊呤中g(shù)后1～3個(gè)月死亡2例，手術(shù)死亡率6.7%，均死于肝衰竭。采用胸腹聯(lián)合切口2例，未產(chǎn)生開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 隨訪

隨訪28例，隨訪率93.3%，隨訪時(shí)間1～5年，失訪2例。1、3、5年生存率分別為83.3%、43.3%、16.7%。

3 討論

本組腫瘤直徑＞5cm 27例（90%）。采用經(jīng)腹入路28例（93.3%），主要用右或雙肋緣下切口，盡量不采用胸腹聯(lián)合切口，以減少開(kāi)胸術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，且可明顯地縮短手術(shù)時(shí)間。本組有2例患者由于腫瘤巨大，暴露困難，采用胸腹聯(lián)合切口滿(mǎn)足了手術(shù)的需要，并未產(chǎn)生開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊叩哪挲g、全身狀況、肝硬變程度、病變范圍等因素對(duì)手術(shù)及肝功能的影響術(shù)前應(yīng)作充分的估計(jì)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行護(hù)肝治療、提高肝儲(chǔ)備能力、糾正肝功能異常可最大限度地減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[3]。本組患者術(shù)前檢查均為肝功能Child A級(jí)，其中6例為入院肝功能Child B級(jí)經(jīng)護(hù)肝、支持治療7～14d后達(dá)到Child A級(jí)。巨大肝癌切除量大，入肝血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)，易引起嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，因此術(shù)前提高肝儲(chǔ)備功能，術(shù)中減少對(duì)殘肝的損傷和術(shù)后的護(hù)肝治療顯得特別重要。本組腫瘤直徑＞10cm 7例（23.3%），術(shù)前復(fù)查肝功能均達(dá)Child A級(jí)。術(shù)后死亡2例，均死于肝功能衰竭，病死率6.7%。正確掌握肝切除量，對(duì)預(yù)防術(shù)后肝衰竭十分重要。合并肝硬化者切肝量不應(yīng)超過(guò)全肝50%，對(duì)于位于肝邊緣或合并嚴(yán)重肝硬化的小肝癌，可采取局部切（挖）除術(shù)[4]。

常規(guī)第一肝門(mén)阻斷血流控制肝切除時(shí)出血效果確切、不需降溫、方法簡(jiǎn)便、安全易推廣，仍是目前臨床上最常用的控制肝切除術(shù)中出血的有效方法，但一般一次阻斷時(shí)間以10～15min為宜，不宜超過(guò)20min[5]。本組應(yīng)用該法13例，最長(zhǎng)1例肝門(mén)血流阻斷28min，術(shù)中無(wú)大出血；1例行間歇阻斷術(shù)中開(kāi)放血流5min。如合并肝硬化或時(shí)間需阻斷較長(zhǎng)，常規(guī)第一肝門(mén)阻斷難以滿(mǎn)足手術(shù)要求，選擇性半肝血流阻斷是有效解決方法之一。選擇性半肝血流阻斷法與常規(guī)第一肝門(mén)血流阻斷法相比，除具有后者的優(yōu)點(diǎn)外，最大優(yōu)點(diǎn)是保留了不切除肝臟的正常血供，在延長(zhǎng)阻斷時(shí)間時(shí)，肝臟的缺血性損害相對(duì)較輕，可為合并肝硬化的大肝癌的切除提供時(shí)間保障。采用常溫間歇阻斷肝門(mén)，對(duì)肝硬化最長(zhǎng)極限為90min[5]。本組14例使用此法。最長(zhǎng)1例阻斷時(shí)間達(dá)56min，術(shù)后無(wú)肝衰竭發(fā)生。如腫瘤緊貼第二、三肝門(mén)及下腔靜脈，估計(jì)有損傷的可能，則應(yīng)先在腎上游離IVC，并預(yù)置阻斷帶備用。本組應(yīng)用1例，但術(shù)中未行全肝血流阻斷。對(duì)于周邊部肝癌，切肝時(shí)邊切邊結(jié)扎肝內(nèi)管道，以減少肝功能的損害。本組有1例采用此方法切肝，術(shù)中未行肝血流阻斷，出血350mL，未輸血。肝癌切除后，斷面的處理方法不一，可用電刀或氬氣刀燒灼肝斷面，也可用生物膠噴涂；可用大網(wǎng)膜、鐮狀韌帶或其他膜狀物覆蓋，也可將肝斷面對(duì)縫。本組肝斷面盡可能對(duì)邊間斷縫合，斷面間隙填塞浸透無(wú)水乙醇的明膠海綿；不能對(duì)邊縫合者，以游離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，行間斷縫合固定。肝斷面閉合后，術(shù)后出血、膽瘺及隔下感染的機(jī)會(huì)明顯降低。本組并發(fā)膽瘺1例，未發(fā)生隔下感染和出血。

手術(shù)治療本身還存在切除率低，早期肝癌比例不高，不能解決術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等諸多問(wèn)題?？傮w療效的提高還賴(lài)于肝癌的早診斷及治療以及術(shù)后輔助治療。

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