張新偉

隨著腹腔鏡技術完善，這使得普外科很多疾病得到了有效的控制，最常見的是從膽囊切除發(fā)展至多數(shù)的腹部外科手術。直腸癌是臨床常見疾病，由于手術創(chuàng)傷較大，給患者帶來嚴重的痛苦，腹腔鏡直腸癌根治術手術為直腸癌的治療提供了一種創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、對腹腔及整個機體內(nèi)平衡干擾較少的手術方法[1]。我院采取腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2008年1月～2011年1月收治的直腸癌患者32例，其中男性20例，女性12例；年齡42～84歲，平均年齡62.1歲。全部病例均行腸鏡檢查并作活檢取得病理診斷,行鋇灌腸造影檢查明確腫瘤定位。病理類型:低分化腺癌7例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例；腫瘤下緣距齒狀線距離5.1～9.0cm22例，2.5～5.0cm10例。排除姑息性切除、合并急性腸梗阻或消化道大出血行急診手術、既往有腹部手術病史以及有肝臟轉移灶合并行肝部分切除等。

1.2 手術方法 采用全身麻醉, 取頭低足高膀胱截石位。建立人工氣腹,將操作孔設置在右麥氏點的15mm處，而在右中腹與左麥氏點中需要安置2個操作孔，大小為5mm。臍部為觀察孔,左側是助手的輔助孔,必要時加左側腹戳孔。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器,明確有無腹內(nèi)臟器轉移及腹腔種植,并結合術中結腸鏡進一步明確腫瘤所在部位。用超聲切割止血刀分離切開后腹膜,高位離斷腸系膜下血管,再分離腹腔內(nèi)腹膜、筋膜、腹膜后間隙結締組織、小血管。切開乙狀結腸韌帶、降結腸左側腹膜、直腸側方及前方腹膜;分離乙狀結腸系膜根部及直腸周圍疏松結締組織間隙,保護雙側輸尿管；腹腔鏡下沿盆筋膜臟、壁二層之間疏松結締組織間隙分離,直腸后游離為在骶骨胛水平，沿骶前間隙分離至骶椎前方的直腸骶骨筋膜，過尾骨尖達肛門。沿直腸前方的腹會陰筋膜，向下進行直腸前游離（男性通過兩側精囊腺達腺尖部，女性達陰道直腸隔下方），女性病人分離直腸下段前壁時注意保護陰道后壁,男性注意保護精囊腺、前列腺,保持直腸系膜的完整性,直腸遠端離斷吻合部應見縱肌層裸化,直腸系膜的切除范圍應超過直腸離斷部2～3cm。盆側壁僅留壁層盆筋膜覆蓋,完全切除直腸系膜。在腹腔鏡下使用內(nèi)鏡直線切割縫合器于腫瘤近端＞10cm處切斷乙狀結腸[2],經(jīng)肛門插入消毒過的吻合器，由乙狀結腸遠側斷端穿出，腹腔鏡下放置由腹部穿刺孔置入的釘座并收緊,將直腸及腫瘤外翻并經(jīng)肛門拖出體外,在體外直視下應用Contourm切割縫合器(美國強生公司產(chǎn)品),于腫瘤遠端充分切緣處切閉腸管,移去標本,遠側斷端自然回復至盆腔,重建氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下腹腔內(nèi)應用吻合器完成直腸或肛管和乙狀結腸的吻合。

2 結果

本組病例均順利完成手術，術中時間為135～205min,平均手術時間168min，切緣病理檢查未見癌細胞。術中無輸尿管損傷、無直腸破裂穿孔及鄰近臟器損傷,無1例中轉開腹；術后隨訪6個月，所有病例肛門括約肌功能得到恢復、自主排便適應控制等得到改善。

3 討論

早在1991年就已開始腹腔鏡結腸手術,但多用于結腸的良性疾病如息肉、憩室、克羅恩病等。腹腔鏡術后更快的切口愈合有助于結腸癌患者早期進行輔助化療。腹腔鏡術后患者胃腸道功能恢復更快,術后腸梗阻發(fā)生率更少，住院時間更短,恢復日?；顒痈靃3]。

腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術能直視下判斷切緣準確,隨時可以做快速切片；能完成更低位的吻合,可進行結腸與齒狀線的吻合術,且不受肥胖和骨盆狹小等限制[4]；不在腹腔內(nèi)斷腸,進一步減少了腹腔內(nèi)污染；不另做切口或操作孔擴創(chuàng),將手術附加損傷減少到最低限度；腫塊不與腹腔內(nèi)其他臟器及切口直接接觸,不從腹腔內(nèi)取出,減少了種植性轉移的可能性[5]。

在腹腔鏡低位尤其是超低位直腸癌根治術中有選擇地應用經(jīng)肛門外翻切除吻合技術,是安全可行的,既能保障腫瘤的根治性切除,降低直腸低位橫斷的難度,同時具有腹部創(chuàng)口最小化和手術費用降低等優(yōu)點。

經(jīng)肛門外翻切除吻合技術更適合低位直腸癌的保肛手術。但對于腫瘤侵犯直腸周徑＞1/2或已發(fā)生梗阻、直腸系膜特別肥厚、腫瘤最大直徑＞4cm、對盆壁及周圍組織有侵犯的患者,因為腫瘤以上腸管和系膜難以通過腫瘤處的狹窄腸腔,而且由于腫瘤較大致使外翻難以通過肛管,一般不太適合選用該術式[6]。

總之，腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術治療直腸癌，具有直視下、更低位的吻合，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低，手術創(chuàng)傷小，術中對腹腔內(nèi)臟器干擾少，機械牽拉少，減少了種植性轉移機會。

[1] 李紹杰,王云,馬鐵祥,等.腹腔鏡下直腸癌經(jīng)肛門外翻切除吻合12例治療體會[J].醫(yī)學臨床研究,2007,24(11):19212.

[2] 鄭民華,馬君俊.腹腔鏡結直腸癌手術進展與療效評價[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2007,11(1):124.

[3] 宮愛民,倪志海.腹腔鏡結直腸癌根治術52例臨床療效分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（15）：64-65.

[4] 陳顧委,何曉東,楊克虎,等.腹腔鏡輔助下遠端胃大部切除術治療早期胃癌的系統(tǒng)評價[J].腫瘤,2007,27(12):994-998.

[5] 朱水根,吳加根,聞立平,等.低位直腸癌外翻切除吻合器吻合療效分析[J].中國實用外科雜志,2002,22(4):237-238.

[6] 李紹杰,王云,馬鐵祥,等.腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門外翻切除吻合治療體會[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2004,8(6):354-355.