王紅月

急性主動脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是死亡率較高的心血管急癥之一[1]，隨著相關(guān)科室認識的提高，該類疾病正呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢，目前腔內(nèi)血管外科已成為治療Standford B型主動脈夾層的首選方法，由于該類疾病的復(fù)雜性，多學(xué)科及醫(yī)護之間的密切配合是順利治療該病的有效保證，我院自2005年5月至2011年2月間，共收治該類疾病37例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例Standford B型主動脈夾層，均行人工血管內(nèi)支架植入術(shù)。其中男性30例，女性7例，年齡32～75歲，平均48.4歲。以胸背部或腹部疼痛起病32例，包括劇烈疼痛28例，輕微疼痛4例。因其他原因發(fā)現(xiàn)并診斷5例。伴有高血壓31例，冠心病6例，腎功能不全或衰竭2例。37例術(shù)前均行CT動脈造影，14例術(shù)前行經(jīng)食道血管超聲檢查。

1.2 手術(shù)方法 37例患者均采用全身麻醉，在DSA監(jiān)視下完成。先于左上臂肱動脈穿刺插入導(dǎo)管至左鎖骨下動脈開口，行降主動脈造影。標出左鎖骨下動脈開口和夾層破口位置，測量各項解剖學(xué)參數(shù)。通常選擇股動脈為介入路徑，行動脈切開術(shù)，插入超硬導(dǎo)絲。將人工血管內(nèi)支架-導(dǎo)管鞘復(fù)合體推送至胸主動脈?？刂菩越祲菏故湛s壓降至90mmHg以下時，釋放支架于預(yù)定位置，隔絕主動脈破口，最后造影檢查有無移位、內(nèi)漏等現(xiàn)象，僅有少量內(nèi)漏時可不必球囊擴張?zhí)幚怼?/p>

2 結(jié)果

37例患者支架置入均1次成功，夾層原發(fā)破口完全封閉，成功率100%，完全封堵左鎖骨下動脈2例，術(shù)后出現(xiàn)左上肢乏力1例（未進行處理）；針對左鎖骨下動脈行“煙囪”技術(shù)2例，不完全封堵8例，均未出現(xiàn)腦及左上肢缺血癥狀。1例因移植物向遠端移位導(dǎo)致內(nèi)漏，在置入額外的支架（即cuff）后消失。1例出現(xiàn)左上肢肱動脈假性動脈瘤及正中神經(jīng)損傷，給予理療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療數(shù)月無改善。術(shù)后并發(fā)股動脈切口淋巴瘺1例，1個月后二期愈合。28例于術(shù)后1周復(fù)查，CTA示均無移植物移位，16例假腔無增大但見少量造影劑顯影。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于主動脈夾層大多疼痛劇烈(本組急性夾層的32例患者都有不同程度的疼痛)，加之對疾病及手術(shù)缺乏認識，且手術(shù)所需費用較高，故患者多情緒低落，悲觀恐懼?？謶智榫w可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮及血漿兒茶酚胺水平升高[2]，致使血壓波動加大，增加了血壓控制難度；此外，不良心理還可能影響到機體的免疫功能，使抵抗力降低，對手術(shù)治療的各種準備產(chǎn)生不利的影響。因此治療前應(yīng)耐心向患者及家屬說明治療目的、過程、注意事項及意義等，使患者對治療有所了解，繼而消除緊張、恐懼心理，同時向患者及家屬說明治療中可能出現(xiàn)得少量不良反應(yīng)及并發(fā)癥，使患者有一定的思想準備，努力使患者有一個積極樂觀的心態(tài)配合治療。為此，我們采取了以下護理措施：積極主動與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任感，認真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題，以消除患者的緊張和顧慮。向患者及家屬介紹我院的醫(yī)療水平、手術(shù)成功的病例，增強患者對手術(shù)的信心。做好家屬的工作,共同配合做好患者的心理支持。疼痛多在激烈或突然的強力運動下加重，如咳嗽、排便時，為此囑患者制動、臥床休息，多食粗纖維素的食物，以保持大便通暢，若疼痛一旦突然加重時立即通知醫(yī)生處理。

3.1.2 血壓、心率的監(jiān)測及護理 夾層血腫破裂導(dǎo)致出血性休克死亡是主動脈夾層患者的致命因素。高血壓是夾層分離破裂的主要原因，而導(dǎo)致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小[3]。術(shù)前控制血壓，應(yīng)用血管擴張劑，控制血壓在100～120mmHg/50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。同時應(yīng)用β-受體阻斷劑（倍他樂克口服），控制心率在60～70次/min。有效地減慢心率和降低心肌收縮力以及射血速度可防止或控制夾層血腫再延伸，在保證心腦無缺血的情況下，盡可能地把血壓控制在理想范圍內(nèi)。測量血壓時，應(yīng)同時測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。在降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以在應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。本組按患者的體重輔以不同劑量的鎮(zhèn)痛劑肌內(nèi)注射后,疼痛能明顯緩解。本組無一例圍手術(shù)期夾層破裂發(fā)生，與血壓、心率等控制良好不無關(guān)系。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 觀察穿刺部位傷口情況 觀察左側(cè)肱動脈穿刺部位（術(shù)中多穿刺左側(cè)肱動脈，行升主動脈造影，手術(shù)完畢進行加壓包扎）有無出血、滲血或血腫發(fā)生，觀察穿刺部位股動脈傷口（術(shù)中切開股動脈送入并釋放帶膜支架，術(shù)畢逐層縫合股動脈）有無出血、滲血或血腫發(fā)生，因切開的股動脈采用逐層縫合，術(shù)后無需沙袋壓迫傷口。本組患者中1例在術(shù)后2h出現(xiàn)左上肢穿刺處腫脹，麻木不適，患者自行熱敷后見皮下廣泛瘀斑，最終因肱動脈血腫壓迫致正中神經(jīng)不可逆的永久損傷。因此，術(shù)后早期應(yīng)經(jīng)常觀察穿刺處傷口有無滲血、出血，及肢體感覺等情況，以便及時處理。肱動脈穿刺處易致隱匿性并發(fā)癥發(fā)生[4]，且后果嚴重（多為正中神經(jīng)永久性損傷引起的肢體功能障礙），應(yīng)引起足夠重視。穿刺側(cè)下肢應(yīng)觀察足背動脈搏動情況，皮膚的顏色溫度及肢體末端血液循環(huán)變化，并將其與另側(cè)肢體進行比較，本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體發(fā)涼，足背動脈波動消失，及時通知醫(yī)師手術(shù)處理（后證實為股動脈內(nèi)膜脫落堵塞所致）

3.2.2 術(shù)后血壓的監(jiān)護 控制血壓術(shù)后仍可使用硝普鈉降壓，用微量泵靜脈泵入（術(shù)中行深靜脈穿刺術(shù)）。定時測量血壓，保持正常而平穩(wěn)的血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物，防止血壓劇烈波動。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過12h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時間較長（一般不應(yīng)超過7天）時應(yīng)注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)[5]。若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)提示氰化物蓄積，則及時報告醫(yī)生，建議更換藥物。本組有31例患者靜脈泵入硝普鈉控制血壓，平均使用時間為38.7小時，最長使用時間達到109小時，36例患者出院時血壓已控制在正常范圍內(nèi)，l例患者出院時血壓仍高于正常范圍。

3.2.3 截癱的預(yù)防 截癱的預(yù)防主要由手術(shù)醫(yī)師通過良好的術(shù)中掌控得以解決[6]：術(shù)中盡量避免覆蓋3對以上肋間動脈或腰動脈,根最大動脈起自胸8至腰1節(jié)段肋間動脈的可能性為91%，因此我們的醫(yī)師做到了盡量避免移植物遠端超過胸7節(jié)段。本組無截癱發(fā)生，因截癱是該類疾病術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，加強對該并發(fā)癥的認識，一旦發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)處理是防治該并發(fā)癥發(fā)生的重要內(nèi)容。

3.2.4 主動脈夾層帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征 帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后短期內(nèi)患者會出現(xiàn)一過性發(fā)熱[7]，體溫多≤39.0℃，C反應(yīng)蛋白升高，紅細胞、白細胞、血小板輕度下降等表現(xiàn)?？赡艿脑驗閹ぶЪ艿漠愇锓磻?yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對紅細胞的機械破壞及造影劑的影響等。本組有2例患者術(shù)后體溫曾＞38.5℃，經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理后體溫恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

目前，Standford B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療在我國各大醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，其具有的微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快的優(yōu)點已被廣大患者所樂于接受。但該類疾病圍手術(shù)期病情多變，要求參與治療的醫(yī)護之間必須密切配合，特別是護理人員亦應(yīng)熟悉掌握該類疾病的發(fā)病特點及圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理，并理解其臨床治療過程，在護理監(jiān)護時遇有病情變化做到發(fā)現(xiàn)問題及時準確，使整個治療過程安全順暢，最大限度的配合醫(yī)師減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

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