李毅

半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折

李毅

目的 探討半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折的療效。方法 2006年8月～2010年7月采用半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折患者21例。采用骨折切開復位內固定，骨水泥半髖置換治療。結果 1例術后出現消化道感染，1例術后出現肺部感染，經治療后均治愈。所有患者均獲隨訪，全部愈合，關節(jié)功能優(yōu)良，均獲得傷前的功能和生活質量。結論 半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折可以防止并發(fā)癥發(fā)生或加重、提高生活質量，術前積極處理內科疾患有利于術后康復。

人工股骨頭；轉子間骨折；手術；高齡

股骨轉子間骨折是老年人多見的創(chuàng)傷類型，隨著社會人口的老齡化，其發(fā)生率呈明顯的上升趨勢。其中相當一部分患者合并有糖尿病、高血壓等內科疾病。理想的治療方法應該迅速有效固定骨折，減輕或消除疼痛，達到早期活動的目的。高齡老年人由于骨質疏松內固定穩(wěn)定性可能不夠，近年部分學者主張進行關節(jié)置換。我院2006年8月～2010年7月收治高齡股骨轉子間骨折21例，采用半髖置換獲得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共21例，其中男9例，女12例；年齡76～89歲，平均年齡81歲；依據Evans分型：I型0例，II型3例，III型7例，IV型6例，V型5例。其中陳舊性股骨轉子間骨折延遲愈合2例，所有患者均有不同程度的內科疾病，其中以心、腦、肺低蛋白血癥等內科疾患為主，合并2種以上內科疾病患者8例。所有患者在手術前均對內科疾患進行綜合評估和處理，改善心、腦、肺等器官的功能，控制血壓、血糖，糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2 手術步驟

在連續(xù)硬膜外腔麻醉下，患者側臥手術臺，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關節(jié)后外側切口，逐層切開顯露，充分顯露右股骨轉子間部位兩骨折端，術中發(fā)現股骨轉子間粉碎性骨折，骨質密度減低，遠端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折。常規(guī)復位股骨大轉子骨折塊，選用1.2mm魯克氏鋼絲經肌腱附麗部固定，小轉子復位后，選用雙股1.2mm魯克氏鋼絲分別經肌腱附麗上下部固定，遠骨折端復位后，選用1.2mm魯克氏鋼絲經股外側肌肌腱附麗部固定。發(fā)現骨折復位滿意，穩(wěn)定性可靠后，延長股骨近端切口至右髖部后外側，逐層切開顯露，充分顯露髖關節(jié)，暴露關節(jié)囊，T形切開，脫位股骨頭，常規(guī)行股骨頸切骨，開槽擴髓，股骨髓腔內植入塞子，植入適當型號骨水泥假體柄，選用適當長度球頭，復位活動關節(jié)，骨折端及假體穩(wěn)定性良好。髖關節(jié)內收、外展、內旋、外旋等各方向活動度良好。慶大鹽水反復沖洗傷口，置管引流，逐層關閉切口。術中假體的選擇情況是新鮮骨折原則上使用普通假體柄，陳舊性骨折原則上使用粗隆型假體柄。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素3～7d，24～48h拔管，3周后扶拐下床活動。

2 結果

1例術后出現消化道感染，1例術后出現肺部感染，經治療后均治愈。所有患者均獲隨訪，全部愈合，關節(jié)功能優(yōu)良，均獲得傷前的功能和生活質量。術后拍片提示股骨轉子間骨折對位對線良好，假體位置良好。

3 討論

轉子間骨折是引起老年人最常見的骨折，具有較高的骨折后并發(fā)癥及死亡率[1-2]。并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的類型、治療方式及骨折復位、內固定的質量密切相關。其常見并發(fā)癥有骨折后制動所致并發(fā)癥、感染、骨折不愈合、深靜脈血栓等。高齡及伴發(fā)癥是轉子間骨折患者死亡的決定因素。如何防止并發(fā)癥降低死亡率、提高患者生活質量，是骨科醫(yī)生面臨的難題和挑戰(zhàn)。上世紀七八十年代，鋼板結合加壓螺釘固定技術逐漸成熟，隨著DHS系統(tǒng)開發(fā)成功，該固定方式迅速在全球普及；上世紀90年代，經髓內固定逐漸成熟，隨后回顧性研究發(fā)現，DHS系統(tǒng)及髓內固定系統(tǒng)對于穩(wěn)定性骨折可以取得滿意療效，但對于不穩(wěn)性骨折，常常固定失敗，而關節(jié)置換技術已經成熟并標準化，部分學者做了大量艱苦的探索，采用人工關節(jié)置換治療高齡轉子間骨折，取得了令人鼓舞的結果。對于高齡轉子間骨折，患者骨質疏松，骨折后骨折粉碎而且復雜，固定復雜且不易穩(wěn)定，而人工關節(jié)置換具有穩(wěn)定性好、下地早、功能恢復好等優(yōu)點，尤其適用于高齡轉子間粉碎性骨折、內固定失敗的翻修、合并髖關節(jié)嚴重疾病的轉子間骨折，以及病理性骨折等。

本組患者平均年齡81歲，其中陳舊性股骨轉子間骨折延遲愈合2例，考慮患者傷前的生活質量和功能，全身狀況好，盡早施行人工關節(jié)置換。

本組中有19例為新鮮骨折，2例為陳舊性骨折，平均年齡大，大部分患者骨質疏松，骨折呈粉碎性，在手術時先復位骨折，采用1.2mm魯克式鋼絲經肌腱附麗部固定，變復雜骨折為簡單骨折，同時骨折先復位固定，再使用骨水泥粘連，確保骨折塊不再移位，增加了骨折及假體的穩(wěn)定性。本組2例陳舊性骨折延遲愈合，嚴重影響患者的生活質量，經人工關節(jié)置換后，較快恢復了關節(jié)功能，提高了生活質量。

術中假體的選擇則根據骨折的情況決定，新鮮骨折原則上使用普通假體柄，陳舊性骨折原則上使用粗隆型假體柄。新鮮骨折，即使是復雜的粉碎性骨折，通過軟組織軟夾板的應力作用，大多可以復位，復位后又可以使用骨水泥重建股骨距。而陳舊性骨折不便于復位，使用粗隆型假體柄便于固定大粗隆，粗隆型假體柄已經重建了股骨距，又便于重建髖關節(jié)的外展功能[3]。

高齡的股骨轉子間骨折經臨床評估后，選擇人工關節(jié)置換手術治療，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生或加重，提高傷后生存率或生活質量，術前積極處理和糾正內科疾患，更利于患者術后恢復。

[1] Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint surg(Am),2001,83-A（5）:643-650.

[2] 張保中.老年股骨轉子間骨折的治療進展[J].當代醫(yī)學，2002，8(1):49-52.

[3] 廖震，盧志峰，謝美兆，等.帶大、小粗隆人工股骨頭置換的高齡股骨粗隆骨折18例臨床觀察 [J].中醫(yī)藥導報，2005，11（10）：37.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.032

642350 四川省安岳中醫(yī)院骨2科（李毅）