楊錦釗 李卓永 林堅(jiān) 梁宇闖 柯欣 李宗業(yè) 麥栩瑜

冷循環(huán)射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用

楊錦釗 李卓永 林堅(jiān) 梁宇闖 柯欣 李宗業(yè) 麥栩瑜

目的 探討CT導(dǎo)向冷循環(huán)射頻消融(RFA)在肝轉(zhuǎn)移瘤治療中的價(jià)值。方法 回顧性分析2009年5月～2011年3月在CT導(dǎo)向下射頻消融治療的32例共48個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料,其中，肝轉(zhuǎn)移瘤直徑＜3cm的20個(gè)，3～5cm的23個(gè)，＞5cm的5個(gè)。所有患者術(shù)后1、3個(gè)月后行腹部CT三期掃描檢查評價(jià)腫瘤療效。結(jié)果 32例患者均順利完成RFA治療。RFA治療后完全壞死腫瘤39個(gè)（81%），其中直徑＜3cm者19個(gè)（95%），3～5cm者18個(gè)（78.2%），＞5cm者2個(gè)（40%），全部患者無嚴(yán)重并發(fā)癥,無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 CT導(dǎo)向下射頻消融是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、耐受性好的局部治療肝轉(zhuǎn)移瘤的方法。

射頻消融；肝轉(zhuǎn)移瘤；CT導(dǎo)向

肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)部位之一,由于轉(zhuǎn)移病灶的多發(fā)性，手術(shù)切除率低,治療效果不佳。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療由于其療效確切、副作用小、操作簡單安全,使肝惡性腫瘤射頻治療在近年來得到迅速發(fā)展[1]。我院近年32例行肝轉(zhuǎn)移瘤患者射頻消融治療，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2009年5月～2011年3月收治肝轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)RFA治療的患者32例，男18例，女14例，年齡28～78歲，平均54歲。所有病例均有原發(fā)病灶病理診斷或肝病灶經(jīng)皮穿刺活檢獲取病理學(xué)診斷。原發(fā)腫瘤分布：肺癌7例，結(jié)直腸癌11例，胃癌3例，乳腺癌4例,鼻咽癌2例，原發(fā)性肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶4例，橫紋肌肉瘤1例。轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：單發(fā)22例，2個(gè)5例，3個(gè)4例，4個(gè)1例。肝轉(zhuǎn)移瘤直徑＜3cm的20個(gè)，3～5cm的23個(gè)，＞5cm的5個(gè)。

1.2 儀器設(shè)備 ①射頻治療儀由美國 Radionics公司提供的冷循環(huán)超能射頻治療系統(tǒng)Cool-tip。②CT機(jī)。③心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間及心電圖等；術(shù)前增強(qiáng)CT檢查，明確轉(zhuǎn)移瘤大小、位置、血供情況及與門靜脈、肝靜脈及膽管等周圍器官的解剖關(guān)系；初步確定治療計(jì)劃，根據(jù)腫瘤直徑大小準(zhǔn)備合適的電極，腫瘤直徑＜4cm選擇單針,＞4cm采用集束針。術(shù)前禁食4h；術(shù)前半小時(shí)肌肉注射魯米那及安定，治療過程中患者劇烈疼痛時(shí)給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg。術(shù)前經(jīng)前臂靜脈穿刺備行給藥通道。所有患者均在清醒狀態(tài)下行RFA，術(shù)中常規(guī)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。

術(shù)中根據(jù)術(shù)前CT取合適體位，CT掃描后定位穿刺點(diǎn)，一般選擇最靠近瘤體膈下位置，測量進(jìn)針角度及深度。局麻后，用射頻電極穿刺到腫瘤內(nèi),再次予以CT掃描明確穿刺是否成功,電極位置滿意后連接消融儀啟動(dòng)冷循環(huán)系統(tǒng)后開始治療,采用阻抗模式，治療時(shí)間一般為12min,溫度達(dá)70～90℃。術(shù)中輸出功率的大小可根據(jù)儀器所測得的組織阻抗自動(dòng)調(diào)整。每靶區(qū)治療完畢后關(guān)閉冷循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測瘤體溫度，如溫度達(dá)不到預(yù)定要求可再次治療6～12min。腫瘤過大可在不同部位行多次RFA疊加治療。每靶區(qū)治療完畢后,啟動(dòng)電凝模式后再調(diào)整電極位置或拔針,減少針道出血，減少針道種植可能。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。

1.4 臨床療效評價(jià) 射頻消融治療的療效評價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1個(gè)月CT增強(qiáng)掃描片與術(shù)前對比,觀察有無凝固壞死和有無去血管化征象等以判斷RFA的消融范圍。3～6個(gè)月CT掃描采用WHO療效評估標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）:腫瘤完全消失;部分緩解（PR）:腫瘤消退50%及以上;無變化（NC）:腫瘤增大不足25%,減少不足50%;進(jìn)展（PD）:腫瘤增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 32例患者48個(gè)瘤體均順利完成RFA治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT見8個(gè)瘤體（1個(gè)＜3cm,4個(gè)3～5cm，3個(gè)＞5cm）增大或內(nèi)部仍強(qiáng)化，行第2次RFA 治療。3月后復(fù)查增強(qiáng)CT，達(dá)到完全去血管化征象的分別有：瘤體直徑＜3cm的17個(gè)（85%），3～5cm的14個(gè)（60.9%），＞5cm的1個(gè)（20%）；瘤體內(nèi)部無強(qiáng)化，周邊圈狀強(qiáng)化的分別有：瘤體直徑＜3cm的2個(gè)（10%），3～5cm的14個(gè)（26.1%），＞5cm的2個(gè)（40%）；部分仍見強(qiáng)化伴瘤體增大的有：瘤體直徑＜3cm的1個(gè)（5%），3～5cm的3個(gè)（13%），＞5cm的2個(gè)（40%）。3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013），以＜3cm病灶消融效果佳，3～5cm次之。

2.2 并發(fā)癥及處理 術(shù)中并發(fā)腹腔中量出血1例，少量出血3例，均靜滴止血藥后復(fù)查無增多；術(shù)中肝區(qū)疼痛15例，大部分可以忍受無需處理，4例需肌注杜冷丁75mg后緩解完成治療，1例需請麻醉師靜脈麻醉后才順利完成治療。術(shù)中胃疼痛7例，與射頻電流大小及時(shí)間明顯相關(guān)，肌注阿托品及杜冷丁后基本能完成治療。術(shù)后9例患者肝區(qū)疼痛，一般對癥治療后2～3d緩解；13例患者術(shù)后輕度發(fā)熱，體溫在38℃以下，無需特殊處理。全部患者沒有出現(xiàn)肝膿腫，空腔器官穿孔，膽道出血感染或心血管意外等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。平均住院時(shí)間為5～7d。

3 討論

RFA用射頻產(chǎn)生熱性凝固使腫瘤壞死以達(dá)到毀損目的，是目前應(yīng)用最廣，發(fā)展最快的腫瘤間質(zhì)消融技術(shù)，已被證實(shí)是一種可靠的治療方法。在治療直徑＜3cm肝癌的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除相當(dāng)，其在小肝癌治療中的地位已經(jīng)得到肯定[2]。同時(shí)RFA在肝轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中也取得顯著的效果，部分學(xué)者認(rèn)為RFA同樣可作為肝轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方法之一[3]。

本組病例中對直徑＜3cm的轉(zhuǎn)移瘤的治療同樣取得很好的效果完全壞死率達(dá)85%，但隨著瘤體增大完全消融瘤體的幾率減低?？紤]本組病例部分腫瘤未能達(dá)到完全壞死的原因?yàn)椋孩俨糠植±龔?fù)查提示瘤體周邊強(qiáng)化提示消融范圍不足，安全范圍未達(dá)到瘤體周圍組織5～10mm以上，②復(fù)查CT提示瘤體部分壞死的多因瘤體不規(guī)則或穿刺定位中心點(diǎn)不準(zhǔn)確，穿刺點(diǎn)偏移；③瘤體靠近大血管，血流帶走射頻產(chǎn)生的熱量，減低對腫瘤的殺滅效果；或靠近膽囊膽管等器官，為避免損傷使布針位置較遠(yuǎn)等造成部分腫瘤細(xì)胞殘留。④轉(zhuǎn)移瘤本身是富血供腫瘤，把熱量帶走[4]。

部分研究表明肝臟轉(zhuǎn)移瘤的RFA的完全消融率明顯低于HCC，其原因是多方面的[5]，不同原發(fā)組織對射頻治療的反應(yīng)不一，另外較為重要的是轉(zhuǎn)移瘤對周邊的肝實(shí)質(zhì)侵犯很常見，因此對肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行射頻消融時(shí)應(yīng)采取范圍更大的方式，才能使腫瘤的局部復(fù)發(fā)率降低。適當(dāng)增加消融時(shí)間可令熱量擴(kuò)散更均勻，使單次消融范圍一定程度增大，多次疊加消融也是擴(kuò)大消融范圍的有效方法。根據(jù)肝轉(zhuǎn)移瘤的不同表現(xiàn)聯(lián)合TACE、經(jīng)皮注射無水酒精消融、放射性粒子植入等方法也能提高射頻消融的局控率。

肝腫瘤RFA的安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。最常見的是肝區(qū)疼痛,發(fā)生率為9%～52%,和瘤體位置及大小相關(guān)，對癥治療一般1～3d緩解。術(shù)中胃痛明顯與電流刺激相關(guān)，既往文獻(xiàn)報(bào)道較少，有基礎(chǔ)胃病或化療后患者易發(fā)，術(shù)前預(yù)防用胃腸解痙類藥物可減輕反應(yīng)。針道出血是另一種常見的并發(fā)癥, 大部分表現(xiàn)為肝周少量滲出，大量的出血很少發(fā)生，多為誤穿較大動(dòng)脈血管所致[6]。

總之，CT引導(dǎo)下冷循環(huán)射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤有明確的局部控制作用，是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、耐受性好的治療方法。

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[6] 馬慶九,王青,魯建國,等.經(jīng)皮穿刺集束電極射頻消融治療肝腫瘤并發(fā)癥的原因分析及其防治[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):250-252.

Objective To investigate the value of CT-guided cool-trip radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of liver metastasis. Methods Treated with CT-guided RFA form May 2009 to March 2011, the clinical data of 32 patients with 48 liver metastases was analyzed retrospectively. Among 48 lesions, the diameter of the lesion ＜3cm, 3～5cm and ＞5cm was determined in 20, 23 and 5 respectively. 1 month and 3 months after the procedure, postoperative checkup with CT tri-phase scanning was conducted in all patients to evaluate therapeutic results. The change of tumor size was observed .Results CT-guided RFA was successfully accomplished in all patients and 39 (81%) lesions were completely ablated, of which 19 tumors (95%) were small than 3cm in diameter, 18(78.2%) had a diameter between 3cm and 5cm, 2 (40%) tumor was less than 5cm. During the operation, no serious complications, perioperative deaths occurred. Conclusion In the treatment of liver metastasis, CT-guided radiofrequency ablation is an effective, safe local treatment with less trauma and better tolerance.

Radiofrequency ablation; Liver metastasis; CT-guidance

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.076

529030 廣東省江門市中心醫(yī)院放射科 （楊錦釗 李卓永林堅(jiān) 梁宇闖 柯欣 李宗業(yè) 麥栩瑜）