李宜亮 郭君武

原發(fā)性腦淋巴瘤是指僅累及腦而不伴有體部淋巴瘤，是一種較少見的疾病，占全部原發(fā)腦瘤的1%[1]。近年來，由于艾滋病及器官移植術(shù)后服用大量的免疫制劑患者的增多，原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)生率逐年增多，有學(xué)者報(bào)告原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)病率可高達(dá)15%[2]。原發(fā)性腦淋巴瘤臨床表現(xiàn)無特異性，MRI表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常導(dǎo)致誤診。由于原發(fā)性腦淋巴瘤對(duì)放射治療和化學(xué)藥物治療敏感，所以，提高其MRI早期診斷具有十分重要的意義?，F(xiàn)回顧性分析2005年3月～2011年3月我院收治的30例原發(fā)腦淋巴瘤患者的MRI和病理學(xué)資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中，男18例，女12例，年齡20～65歲，平均43.5歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、視物不清和視乳頭水腫等高顱壓癥狀10例，走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)6例，癲癇大發(fā)作6例，智力異常、記憶力減退4例，精神異常2例，突發(fā)肢體偏癱2例。

1.2 設(shè)備和方法 采用GE Signa1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，全部患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描層厚為6.0mm，間隔為2.0mm，F(xiàn)OV18.0cm×18.0cm，矩陣256×256；序列包括SET1WI、FSET2WI；對(duì)比劑使用磁顯葡胺(GD-DTPA)0.2ml/kg，靜脈注射，采用SET1WI序列。平掃：橫軸位SET1WI(TR300～500ms，TE8～12ms)、FSE T2WI(2500～5000ms，TE90～102ms）、FLAIR(TR8002ms，TE104ms)及EPIDWI(TR7100ms，TE129ms)；矢狀位SE T1WI(TR300～500ms，TE8～12ms)，部分行冠狀位掃描FSE T2WI(2500～5000ms，TE90～102ms)。增強(qiáng)掃描：橫軸位、矢狀位、冠狀位均為SET1WI(TR300～500ms，TE8～12ms)，Gd-DTPA(0.1mmol/kg)。手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察；免疫組織化學(xué)方法：對(duì)標(biāo)本采用免疫組化(S-P法)染色，DAB顯色，使用抗體包括LCA、CD20、CD79a、CD45RO、CD3和GFAP等。分析圖像中病灶的數(shù)目、形態(tài)、部位及信號(hào)特點(diǎn)等，并與病理學(xué)結(jié)果相結(jié)合。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) （1）數(shù)目、部位：本組單發(fā)19例，多發(fā)11例，共檢出62個(gè)病灶；46個(gè)病灶位于深部腦組織內(nèi)，16個(gè)病灶位于腦實(shí)質(zhì)表面；其中顳葉18個(gè)、基底節(jié)區(qū)14個(gè)、丘腦10個(gè)、額葉6個(gè)、小腦6個(gè)、胼胝體4個(gè)、島葉2個(gè)和枕葉2個(gè)。（2）形態(tài)、大?。翰≡畛暑悎A形或團(tuán)塊狀42個(gè)，結(jié)節(jié)12個(gè)，不規(guī)則片狀8個(gè)，病灶邊緣不規(guī)則，可見切跡、棘狀突起或分葉；病灶大小不等，位于0.5～8.5cm之間，平均約3.8cm。（3）平掃信號(hào)表現(xiàn)：T1WI多呈均勻等、低信號(hào)，邊緣模糊；T2WI呈低、高、高低混雜信號(hào)，邊緣較清晰；FLAIR呈稍高或高信號(hào)，DWI多為均勻稍高或高信號(hào)；所有病灶均有不同程度水腫占位效應(yīng)，根據(jù)病灶周圍水腫帶寬度，大于腫瘤最大徑為重度，小于腫瘤最大徑的一半為輕度，介于兩者間為中度水腫，本組輕度水腫24個(gè)，中度水腫32個(gè)，重度水腫6個(gè)；10個(gè)病灶延顱骨內(nèi)外板生長(zhǎng)，破壞板障結(jié)構(gòu)。（4）增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：44個(gè)病灶明顯呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀及均勻強(qiáng)化，16個(gè)病灶呈輕到中等度強(qiáng)化，2個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化；病灶邊緣不光整,常有“棘狀”突起及分葉。

2.2 病理結(jié)果 大體觀察腫瘤邊界不清，切面呈魚肉狀。光鏡下見腫瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核大，呈彌漫性生長(zhǎng)，無明顯邊界，浸潤(rùn)腦組織，瘤細(xì)胞多呈密集分布，無濾泡狀結(jié)構(gòu)，腫瘤組織內(nèi)血管不同程度增生，可見瘤細(xì)胞圍繞血管生長(zhǎng)，呈“袖套樣”排列，并可見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁，部分腫瘤中心可見片狀壞死。B細(xì)胞來源的22例，多為L(zhǎng)CA、CD20、CD79陽性；T細(xì)胞來源的8例，多為L(zhǎng)CA、CD45RO、CD3陽性。

3 討論

原發(fā)性腦淋巴瘤是一種少見的僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤，多見于器官移植接受者、艾滋病患者及先天性免疫功能缺陷者，但免疫功能正常者也可發(fā)病[3]。本組患者免疫功能均正常，男性稍多于女性，發(fā)病主要年齡段為50～65歲。病程進(jìn)展較快，臨床癥狀與病變所在位置有關(guān)，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、肢體麻木、惡心、嘔吐、記憶力下降和精神障礙等。

本組資料顯示，原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于大腦半球、基底節(jié)和腦室旁等，MRI平掃T1WI上多呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)，而FLAIR序列為稍高或高信號(hào)，與喻奇志報(bào)道一致[4]。病理結(jié)果顯示，細(xì)胞內(nèi)網(wǎng)狀纖維含量豐富、核漿比大、細(xì)胞外間隙小等，使水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制；這種病理基礎(chǔ)決定了DWI序列呈稍高或高信號(hào)，有時(shí)也可以呈等信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描病灶多呈團(tuán)塊、結(jié)節(jié)或環(huán)狀明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，這一特點(diǎn)與其病理表現(xiàn)相符合，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞圍繞血管呈“袖套樣”排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和血腦屏障的破壞，所以大部分強(qiáng)化明顯；本組2個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，病理發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]由于腫瘤生長(zhǎng)過快和血供不足等原因，病灶強(qiáng)化時(shí)可呈“握拳征”、“缺口征”和“尖角征”等特征性表現(xiàn)。原發(fā)性腦內(nèi)惡性淋巴瘤的MRI信號(hào)表現(xiàn)有一定的特征性，T1WI大多數(shù)呈等或稍低信號(hào)，T2WI多接近灰質(zhì)信號(hào)或稍高信號(hào)，即“腦膜瘤樣信號(hào)”改變，與周圍水腫的高信號(hào)形成鮮明的對(duì)比[6]。原發(fā)性腦淋巴瘤呈孤立性病灶時(shí)，注意與高級(jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別；多發(fā)性病灶要與轉(zhuǎn)移瘤等鑒別；腦室內(nèi)病灶要與室管膜瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等鑒別。文獻(xiàn)顯示，腦原發(fā)性淋巴瘤腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值低于高級(jí)別星形細(xì)胞瘤，ADC值可用于兩者的鑒別[7]。

總之，當(dāng)病變位于腦深部近中線區(qū)域，如基底節(jié)和腦室旁，半球周邊一帶，MRI平掃T1WI等低信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC值降低明顯，腫瘤的大小與瘤周水腫和占位效應(yīng)不成比例，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化時(shí)，再結(jié)合臨床病史，應(yīng)首先考慮腦原發(fā)性淋巴瘤。

[1] Jahnke K,Schiling A,Heidenreich J,et al.Radiologic morphonogy of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patient[J].AINR AM Jeuroradiol,2005,26(10):2446-2454.

[2] Guo AC,Cummings TJ,Dash RC,et al.lymphomas and Highgrade Astocytomas:Comparison of Water Diffusibility and Histologic Characteristics[J].Radiology,2002,224(1):177-183.

[3] 印弘,張艱,崔金利,等.原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤的磁共振表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(3):289-305.

[4] 喻奇志.多發(fā)腦內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的MRI診斷及誤診原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(20):78-79.

[5] 楊天和,林建中,王月琴,等.顱內(nèi)原發(fā)惡性淋巴瘤的MRI診斷(附12例報(bào)告)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,20(11):972-974.

[6] Buhring U,Herrlinger U,Krings T,et al.MRI Features of Primary Central Nervous System Lymphomas at Presentation [J].Neurology,2001,57(3):393-395.

[7] Yamasaki F,Kurisu K,Satoh K,et al.Apparent Diffusion Coefficient of Human Brain Tumors at MR Imaging[J].Radiology,2005,235(3):985-991.