李益

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分，絕大多數(shù)病人在40歲以上，男性較多見，是一種生活方式病。隨著生活水平的提高和人口老齡化，70歲以上高齡直腸癌病人也有增多趨勢(shì)[1-2]。高齡結(jié)直腸癌病人具有起病隱匿，癥狀不典型，易誤診，就診時(shí)常較晚；并存病多，常并存心血管、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性；生理功能減退，主要器官功能免疫力低下，由于疾病關(guān)系，常伴有貧血、低蛋白血癥、不同程度的水電質(zhì)紊亂等，對(duì)手術(shù)耐受力差等特點(diǎn)[3]。我們對(duì)2002年10月～2010年10月收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年10月～2010年10月間收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進(jìn)行回顧性分析，男24例，女12例，年齡69～75歲，平均年齡70.1歲；其中直腸癌伴急性腸梗阻的12例，直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的4例，直腸癌伴肺氣腫的3例、肺心病的8例，直腸癌伴腎功能不全的4例，直腸癌伴腦梗死的4例，1例直腸癌伴心律失常，直腸腫瘤高位23例，低位13例。

1.2 手術(shù)治療 直腸癌患者取截石位或平臥30°分腿位，通過腹腔鏡確定切除部位后，用超聲刀剪開患側(cè)側(cè)腹膜，游離直腸，首先顯露輸尿管，并加以保護(hù)，徹底切除直腸側(cè)韌帶，骶尾韌帶，切除直腸前系膜。腹腔鏡輔助游離直腸以后，先連續(xù)縫合關(guān)閉肛門，上至肛門上緣lcm，兩側(cè)至坐骨結(jié)節(jié)，下至尾骨尖，做一梭形切口，順直腸走行方向以腹腔鏡游離直腸與周圍組織至腫瘤上緣3cm處切除腫瘤。于左側(cè)臍與髂前上棘之間做一直徑約4cm圓形切口，拉出乙狀結(jié)腸行雙腔造瘺。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療的36例病人中，發(fā)生大面積腦梗死的1例，出現(xiàn)呼吸衰竭的1例，其余病例治療效果滿意。

3 討論

3.1 直腸癌防現(xiàn)狀

直腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率居惡性腫瘤第2位。隨著生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也日漸增高。據(jù)預(yù)測(cè)，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率今后仍將逐步上升，且結(jié)直腸癌的治療效果不盡理想。

結(jié)直腸癌的病因?qū)W研究表明，其發(fā)生發(fā)展為內(nèi)因（遺傳因素）和外因（飲食因素、生活方式）相互作用的結(jié)果。結(jié)直腸的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等），飲不潔水史、闌尾手術(shù)史和家庭腫瘤史等，目前尚難實(shí)施有效的病因預(yù)防。但大部分結(jié)直腸癌具有較明顯的癌前及癌癥早期病變，從病理學(xué)研究表明，大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生過程為正常黏膜經(jīng)異常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤發(fā)展至癌。其中絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀及管狀腺瘤的癌變率分別為40%～45%、20%～30%、5%～9%，腺瘤是癌形成前的一個(gè)階段，從腺瘤發(fā)展到癌一般經(jīng)5～15a或更長(zhǎng)，這有利于結(jié)直腸癌早期和癌前期干預(yù)，阻滯癌腫的發(fā)生，為結(jié)直腸癌早期診斷和早期治療提供了可能[3]。

結(jié)直腸癌缺乏特異癥狀，常見癥狀并無結(jié)直腸癌特異性，因此臨床早期診斷比較困難，對(duì)于年齡大于40歲，具有以下1項(xiàng)者可作為結(jié)直腸癌高危人群：（1）糞便隱血試驗(yàn)陽性；（2）一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌史；（3）本人有癌癥史和腸息肉史；（4）同時(shí)具有以下2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎史。對(duì)高危對(duì)象應(yīng)作腸鏡檢查，腸鏡能直接觀察結(jié)直腸病灶情況，并取活檢作病理檢查確診，腸鏡是目前臨床診斷結(jié)直腸癌最可靠的方法。影像學(xué)檢查如結(jié)腸雙重氣鋇對(duì)比造影檢查，是利用間接或直接方法顯示結(jié)直腸病變部位，往往在腸鏡檢查不能耐受情況下選用。CT和磁共振檢查可用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)，對(duì)結(jié)直腸癌原發(fā)病灶的診斷價(jià)值有限。腸鏡檢查的另一優(yōu)點(diǎn)是一旦鏡下發(fā)現(xiàn)腺瘤或息肉樣新生物，可于鏡下摘除息肉并作病檢以判別其良、惡性。手術(shù)治療是目前結(jié)直腸癌早期治療確切有效的方法。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，只有對(duì)高危人群早期檢查、早期有診斷、早期防治，才能減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[4]。

3.2 直腸癌的治療情況

現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移途徑有上方、側(cè)方及下方轉(zhuǎn)移；腹膜反折以上的直腸淋巴引流只有向上方轉(zhuǎn)移，腹膜反折以下的直腸淋巴引流也以向上方轉(zhuǎn)移為主，除非出現(xiàn)向上的淋巴管被癌細(xì)胞堵塞才可能出現(xiàn)側(cè)方及下方的逆行轉(zhuǎn)移，側(cè)方轉(zhuǎn)移見于侵出漿膜者。直腸壁內(nèi)癌腫逆行擴(kuò)散不超過3.0cm。這些基礎(chǔ)理論的研究為越來越多的低位或者超低位直腸癌病人提供了保留肛門的理論基礎(chǔ)，也就是說術(shù)前診斷距離肛門4.0～5.0cm的直腸癌病人，手術(shù)切除腫瘤后，病理證實(shí)遠(yuǎn)端無殘留是完全可以保留肛門的[5]。隨著全直腸系膜切除（TME）技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用以及一次性吻合器的發(fā)展，越來越多的病人既可以滿足腫瘤的根治性切除，又可以保留有功能的肛門，大大提高了生存期與生活質(zhì)量。正是由于近代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和手術(shù)技能的提高加之手術(shù)器械的合理使用，使傳統(tǒng)手術(shù)認(rèn)為不能保留肛門的直腸癌病人80%以上免遭了失去肛門的不幸。也是由于對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)新的認(rèn)知和營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)理的合理運(yùn)用使得高齡病人的就醫(yī)能力得到了極大地提高。

3.3 直腸癌的術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。(3)充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。(4)術(shù)前3d給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。(5)術(shù)前3d給流質(zhì)，術(shù)前1d禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。(6)術(shù)前1d根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。

3.4 直腸癌的術(shù)后護(hù)理

(1)觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。(2)術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。(3)保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。(4)長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。(5)保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。(6)作好人工肛門的護(hù)理。

3.5 直腸癌的預(yù)防

由于直腸癌的病因還不完全明確，所以至今還沒有特殊的預(yù)防辦法。下面列舉的預(yù)防措施，主要是為了減少癌變機(jī)會(huì)和早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療。⑴積極防治直腸息肉、肛瘺、肛裂、潰瘍性結(jié)腸炎及慢性腸道炎癥的刺激；對(duì)多發(fā)性息肉、乳頭狀息肉，一旦診斷明確，應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變機(jī)會(huì)。⑵飲食宜多樣化，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食，不挑食，不要長(zhǎng)期食用高脂肪、高蛋白飲食，經(jīng)常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對(duì)預(yù)防癌癥有重要作用。⑶防止便秘，保持大便通暢。⑷高度重視定期的防癌普查工作，隨時(shí)注意自我檢查，提高警惕性，發(fā)現(xiàn)“警戒信號(hào)”后，及時(shí)進(jìn)行診治，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高直腸癌的生存率[6]。

[1] 李發(fā)輝，張連新．高齡進(jìn)展期直腸癌的外科治療[J]．大腸肛門病外科雜志，2008，10(4)：282-283．

[2] 陳越,倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(2):114,164.

[3] 郁寶銘．低位直腸癌保肛手術(shù)理念與技術(shù)的發(fā)展[J]．腫瘤學(xué)雜志，2007，12(1)：4-7．

[4] 和剛，李海龍，馬金拄，等.高齡胃癌病人的圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)普通外科雜志，2008，6（3）：173.

[5] 王立生，潘令嘉，施理，等.雙歧桿菌對(duì)實(shí)驗(yàn)性大腸癌的預(yù)防及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，33：337-339.

[6] Kemeny N．Management of liver metastases from coloretal cancer[J].Oncology(Williston Pad),2006，20(10)：1161-1176．