張抗戰(zhàn) 張文戰(zhàn) 焦小震

2000年1月～2010年9月，我院采用內(nèi)固定和外固定支架治療開放性脛腓骨骨折120例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，男78例，女42例；年齡最小12歲，最大68歲；煤礦井下砸傷82例，車禍25例，高處跌落傷13例，有其他部位并發(fā)傷18例；其中左側(cè)骨折62例，右側(cè)骨折48例，雙側(cè)骨折10例。骨折部位以中下段居中多，為96例。受傷至就診時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)9h。骨折按Gustilo分類，Ⅰ型58例，Ⅱ型40例，Ⅲ型22例。

1.2 治療方法

入院后建立靜脈通路，輸入廣譜抗生素治療。麻醉成功后進(jìn)行徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)口污染情況、軟組織條件、骨折類型綜合考慮，決定使用內(nèi)固定或外固定支架、創(chuàng)口一期縫合或延期縫合以及是否放置局部抗生素灌注沖洗管等。固定方法：鋼板內(nèi)固定28例，帶鎖髓內(nèi)針固定57例，克氏針交叉固定10例，外固定支架25例（其中13例嚴(yán)重脛骨粉碎性骨折，22例影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的腓骨粉碎性骨折均行髂骨松質(zhì)骨條移植）。

2 結(jié)果

創(chuàng)口愈合：一期愈合88例，二期愈合32例，25例放置了局部抗生素關(guān)注沖洗管。正常骨折愈合98例，骨折延遲愈合22例，其中畸形愈合7例。創(chuàng)口一期縫合88例中一期愈合86例，2例經(jīng)過(guò)換藥后延期愈合。發(fā)生淺表感染7例，深部感染2例，無(wú)骨髓炎發(fā)生。膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者112例，8例發(fā)生踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3 討論

3.1 抗生素早期應(yīng)用

早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要[1]。入院急診輸液時(shí)即輸入大量廣譜抗生素，使用藥時(shí)間比手術(shù)后用藥至少提前3～5h，并能在藥物的有效控制下清創(chuàng)，以提高抗生素的效果。細(xì)菌入侵創(chuàng)口6～8h開始繁殖，使局部污染創(chuàng)口轉(zhuǎn)化為感染創(chuàng)口?？股氐脑缙诤侠響?yīng)用，使血藥濃度保持在有效的殺菌狀態(tài)，以阻斷或延遲創(chuàng)口發(fā)展至感染創(chuàng)口的時(shí)間。對(duì)污染嚴(yán)重的GustiloⅢ型創(chuàng)口放置局部抗生素灌注沖洗管，可有效降低局部創(chuàng)面內(nèi)致病菌株數(shù)量、降低感染率，清創(chuàng)前后及第1次換藥時(shí)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，有利于合理地調(diào)整抗生素的使用。

3.2 創(chuàng)口的清創(chuàng)與閉合

清創(chuàng)是治療開放性骨折的關(guān)鍵，是預(yù)防感染的根本手段，它可使污染創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o(wú)菌的創(chuàng)面，為組織愈合和骨折進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。由點(diǎn)到面、由淺入深徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的異物和壞死組織，對(duì)辨別組織有無(wú)生機(jī)困難的早期盡可能縮小清創(chuàng)范圍，密切觀察，必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)。對(duì)骨折端污染明顯的用刀片搔刮和清洗。骨髓腔內(nèi)有污染的刮匙深入髓腔1～2cm將其刮除。除完全游離的小骨片可以清除外，對(duì)較大骨片予以保留，以免發(fā)生骨缺損，造成骨不連。清創(chuàng)后多數(shù)創(chuàng)口可一期愈合，且愈合良好。對(duì)污染程度較重的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后用肌肉等軟組織覆蓋骨折端，延期閉合創(chuàng)面或留待二期處理。

3.3 骨折的固定

內(nèi)固定或外固定支架的選擇，根據(jù)骨折情況及軟組織情況綜合考慮。徹底清除，預(yù)計(jì)可一期愈合時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定，對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型或孟繼懋A類及B類選用內(nèi)固定，以帶鎖髓內(nèi)針為首選，也可使用鋼板，使用鋼板時(shí)必須保證鋼板能被健康的軟組織覆蓋。對(duì)粉碎嚴(yán)重，使用內(nèi)固定困難或污染較重、軟組織缺損者選用單臂外固定支架比較合適。在骨外穿針，既不干擾損傷區(qū)創(chuàng)面愈合，而且能達(dá)到固定骨折的目的。能兼顧骨折固定和創(chuàng)面治療，使其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

3.4 早期植骨促進(jìn)愈合

選擇植骨的時(shí)機(jī)上有不同的觀點(diǎn)。劉沂[2]認(rèn)為，對(duì)開放性粉碎性骨折，為了利于骨折愈合，應(yīng)考慮早期植骨以促進(jìn)愈合，即使在開放創(chuàng)口的情況下，也可選用細(xì)小松質(zhì)骨條移植或骨塊植骨。植入骨條或骨塊最初由周圍組織液獲得營(yíng)養(yǎng)，然后新生血管可以通過(guò)松質(zhì)骨開放結(jié)構(gòu)長(zhǎng)入，通過(guò)爬行替代的方式達(dá)到骨愈合。周玉寬[3]認(rèn)為，開放性骨折的植骨使其污染程度決定時(shí)機(jī)。對(duì)GustiloⅠ型和較清潔的Ⅱ型，在骨折內(nèi)固定的同時(shí)可一期植骨，污染重者骨折固定后，可待軟組織愈合后經(jīng)小腿后側(cè)行松質(zhì)骨骨條植骨。若部分軟組織未愈，也可避開創(chuàng)口經(jīng)健康組織進(jìn)入植骨，植骨條不與創(chuàng)面相通。我們認(rèn)為早期植骨可防止骨不連，促進(jìn)骨折愈合，減輕傷殘程度，縮短臨床治療時(shí)間。

[1] 陸裕樸，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：772.

[2] 劉沂.多發(fā)性骨折的處理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14（2）：144.

[3] 周玉寬.開放性不穩(wěn)定脛腓骨骨折的臨床治療分析[J].中國(guó)骨傷，2002，15（5）：290.