王勝華，梅錦榮，羅 斌

（浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州 313000）

掌指關(guān)節(jié)掌板緊縮術(shù)的臨床應(yīng)用

王勝華，梅錦榮，羅 斌

（浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州 313000）

目的采用掌指關(guān)節(jié)掌板緊縮術(shù)矯正手的爪狀畸形，改善外形，增強(qiáng)手指背伸肌力，改善握持。方法切開A1滑車，將屈肌腱拉向一側(cè)顯露掌指關(guān)節(jié)掌板，以遠(yuǎn)端為蒂作“U”形切開，在掌指關(guān)節(jié)近端2cm處掌骨上開一骨槽，兩端鉆孔，以1-0肌腱縫合線水平褥式縫合舌形瓣，使掌指關(guān)節(jié)屈曲20～30度，1-0肌腱縫合線從骨孔中穿出，固定舌形瓣于骨槽。結(jié)果對(duì)25例尺神經(jīng)損傷引起的爪狀畸形施行矯正手術(shù)，隨訪S～30個(gè)月，2例失敗，1S例爪形手畸形完全矯正，手指伸指功能接近正常，5例掌指關(guān)節(jié)無(wú)過伸畸形，手指伸指功能較術(shù)前有所改進(jìn)。結(jié)論掌指關(guān)節(jié)掌板緊縮術(shù)能有效矯正爪狀手的畸形。

手畸形；外科手術(shù)；治療

手內(nèi)肌麻痹或損傷后晚期常遺留爪形指畸形，對(duì)外觀及握持帶來嚴(yán)重影響，手的精細(xì)動(dòng)作無(wú)法完成，并導(dǎo)致手的抓握力減少50%以上，給患者生活和工作帶來很大影響。掌板緊縮術(shù)是常用的治療方法，我院在2007年2月—2010年2月，用此方法治療爪形指畸形25例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組25例，男性14例，女性11例，年齡22～47歲，平均3S.5歲。病因，車撞傷11例，切割傷3例，機(jī)器絞傷S例，石塊砸傷3例。本組患者均有尺神經(jīng)損傷。受傷部位，前臂12例，肘關(guān)節(jié)附近13例。其中左側(cè)16例，右側(cè)9例。合并傷，除神經(jīng)損傷外，1S例有前臂廣泛軟組織挫傷，部分軟組織缺損，肘關(guān)節(jié)附近及前臂骨折。經(jīng)骨折內(nèi)固定、軟組織修復(fù)、皮瓣轉(zhuǎn)移后，晚期其掌側(cè)肌肉、肌鍵均喪失了作為動(dòng)力肌鍵移位的條件。

1.2 手術(shù)方法：本組病例均用全麻，并在氣囊止血帶下進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后，于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處作橫切口，在掌腱膜深處暴露指屈肌鍵及鞘管，切開A1滑車，將屈肌腱拉向一側(cè)顯露掌指關(guān)節(jié)掌板，以遠(yuǎn)端為蒂作“U”形切開，遠(yuǎn)側(cè)瓣長(zhǎng)度5mm及寬度6mm，在掌指關(guān)節(jié)近端2cm處掌骨上開一骨槽，兩端鉆孔，以1-0肌腱縫合線水平褥式縫合舌形瓣，使掌指關(guān)節(jié)屈曲20～30度，1-0肌腱縫合線從骨孔中穿出，固定舌形瓣于骨槽，術(shù)后行石膏固定掌指關(guān)節(jié)于屈曲20～30度，6周左右拆除石膏并中強(qiáng)度功能煅練。本組25例隨訪S～30個(gè)月（平均12個(gè)月）。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，爪形手畸形完全矯正，手指伸指功能接近正常；良，掌指關(guān)節(jié)無(wú)過伸畸形，手指伸指功能較術(shù)前有所改進(jìn)，患者對(duì)療效滿意；差，畸形未矯正，需再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

25例尺神經(jīng)損傷引起的爪狀畸形施行矯正手術(shù)，隨訪S～30個(gè)月，2例失敗（其中1例4周拆石膏，過早功能鍛煉而畸形復(fù)發(fā)，另1例缺少鍛煉而伸直受限），1S例爪形手畸形完全矯正，手指伸指功能接近正常，5例掌指關(guān)節(jié)無(wú)過伸畸形，手指伸指功能較術(shù)前有所改進(jìn)。

3 討 論

骨間肌等內(nèi)在肌主要功能為屈掌指關(guān)節(jié)及伸指間關(guān)節(jié)，尺神經(jīng)損傷后骨間肌等內(nèi)在肌麻痹或內(nèi)在肌本身?yè)p傷后，由于失去了肌肉的平衡，出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸及指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成爪形指畸形。爪形畸形帶來一系列影響，①影響外觀；②影響握持，在抓大物品時(shí)，手指首先屈曲到掌心，反而推開了想抓握的東西［1］；③由于骨間肌的微調(diào)作用，嚴(yán)重影響手的精細(xì)動(dòng)作完成；④導(dǎo)致手的抓握力減少50%以上；⑤由于無(wú)法形成合理的力臂，影響伸指功能。

掌指關(guān)節(jié)掌板為正常掌指關(guān)節(jié)囊掌面變厚的纖維軟骨板，其遠(yuǎn)端較堅(jiān)韌，附著于近節(jié)指骨底，掌側(cè)緊密相連，近端松軟且薄，借膜性及松弛部附著于掌骨頸掌側(cè)，掌板形成腱鞘基底的一部分［2］。李征等［3］報(bào)道應(yīng)用掌板關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療手掌嚴(yán)重壓砸傷造成的掌指關(guān)節(jié)屈曲障礙取得良好效果，認(rèn)為掌骨頭關(guān)節(jié)面與掌板關(guān)節(jié)囊粘連會(huì)造成掌指關(guān)節(jié)屈曲障礙，被動(dòng)屈曲掌指關(guān)節(jié)見其不能正?；瑒?dòng)，以粘連處為支點(diǎn)做“折頁(yè)運(yùn)動(dòng)”，關(guān)節(jié)面分離并翹起，從而造成伸直畸形。本組病例中同樣發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)，術(shù)中給予切開近端的掌板，松解了粘連，同時(shí)緊縮掌板，控制掌指關(guān)節(jié)于屈曲位，緊張指伸肌腱帽使伸指力量容易傳到遠(yuǎn)端，從而伸直指間關(guān)節(jié)以達(dá)到矯正爪形手畸形的目的，美化了外觀，同時(shí)改善握持功能，有效矯正爪形手在握捏過程中先屈指間關(guān)節(jié)后屈掌指關(guān)節(jié)的畸形動(dòng)作，改善抓持大物品。形成合理的力臂，明顯改善伸指功能。

3.1 適應(yīng)證：①手掌皮膚無(wú)感染、攣縮；②掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)好、手指無(wú)瘢痕攣縮；③指總伸肌肌力正常。術(shù)前當(dāng)外力穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)而不讓其過伸，指總伸肌腱的力量可傳至遠(yuǎn)端，可伸直兩指間關(guān)節(jié)。利用這一現(xiàn)象來糾正爪形指畸形［4］。并可預(yù)測(cè)手術(shù)效果。

3.2 并發(fā)癥：主要是屈肌腱粘連、畸形復(fù)發(fā)、掌指關(guān)節(jié)伸直受限。緊縮的掌板及關(guān)節(jié)囊可與屈肌腱粘連，原因?yàn)椴鸪嗪笄飞俦匾墓δ苠憻?；同時(shí)過早被動(dòng)功能鍛煉可造成畸形復(fù)發(fā)；掌指關(guān)節(jié)伸直受限多由于掌指關(guān)節(jié)屈曲過度造成，一般固定以掌指關(guān)節(jié)屈曲20～30度為宜。

3.3 治療體會(huì)：手內(nèi)肌功能重建的方法很多，大體分關(guān)節(jié)囊成形術(shù)（zincolli），肌腱固定術(shù)（riordan），骨阻擋術(shù)（mikhail），關(guān)節(jié)融合術(shù)或重建主動(dòng)伸直指間關(guān)節(jié)、屈曲掌指關(guān)節(jié)功能的肌腱移位術(shù)，掌板緊縮術(shù)屬于靜力的矯正方法，。其固定方法是將掌板推移后穿一細(xì)鋼絲將其兩端從掌骨頸兩側(cè)分別穿出手背皮膚外面，拉緊鋼絲使掌板向近側(cè)推移而重疊。在手背加墊后扭緊鋼絲。而我們術(shù)中采用肌腱吻合線緊縮掌板，隨訪效果好。本手術(shù)方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少，復(fù)發(fā)率低，臨床較實(shí)用，術(shù)中用肌腱吻合線繞骨孔縫合固定以緊縮掌板，保證肌腱床光滑以減少粘連，石膏外固定6周，太短則易復(fù)發(fā)，太長(zhǎng)易造成肌腱粘連。術(shù)中切開的A1滑車不予縫合，以防止出現(xiàn)狹窄性腱鞘炎。

［1］王巖.軟貝爾骨科學(xué)［M］.第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.3240.

［2］郭世拔.臨床骨科解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.6SS.

［3］李征，張振偉，廖堅(jiān)文，等.掌板關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療壓砸傷術(shù)后掌指關(guān)節(jié)屈曲障礙［J］.中華手外科雜志，2009，25（3）：175-176.

［4］闞世廉.手外科手術(shù)操作與技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，200S.115.

I6S2.5

B

1007-3205（2011）07-0S33-02

2011-05-13；

2011-06-29

王勝華（1972-），男，浙江長(zhǎng)興人，浙江省湖州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事顯微和創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.037