鄭曉燕,馬 紅,姜艷艷

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000)

雙主動(dòng)脈弓又稱(chēng)血管環(huán),是由于主動(dòng)脈弓發(fā)育異常造成氣管/食管壓迫的一種先天性血管畸形[1],臨床極為罕見(jiàn)。其病理解剖特點(diǎn)是升主動(dòng)脈發(fā)出兩個(gè)主動(dòng)脈弓,在氣管之前、食管之后,聯(lián)合組成降主動(dòng)脈,形成一個(gè)動(dòng)脈環(huán)將氣管和食管包圍在其中。隨著患兒慢慢長(zhǎng)大,“環(huán)”內(nèi)的空間越來(lái)越小,會(huì)勒住食管和氣管,導(dǎo)致呼吸、進(jìn)食困難及反復(fù)呼吸道感染,嚴(yán)重者可發(fā)生反射性呼吸驟停而危及生命[2]。2009年3月,本院收治1例先天性雙主動(dòng)脈弓合并支氣管狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行手術(shù)矯治術(shù)患兒,現(xiàn)將矯治術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒,男,年齡4月,體重7.5 kg。因發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽伴喘息、氣促就診,肺部聽(tīng)診有哮鳴音,體溫40°C,擬診肺炎、先天性支氣管狹窄?收住本院兒童急診科。入院后經(jīng)胸部三維CT及主動(dòng)脈CT血管造影檢查,診斷為先天性雙主動(dòng)脈弓合并長(zhǎng)段氣管狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,轉(zhuǎn)小兒心胸外科,擇期行手術(shù)治療。在完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后,于2009年3月30日在全麻(氣管雙插管)、體外循環(huán)下行先天性雙主動(dòng)脈弓矯治、血管環(huán)松解、氣管成形、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),術(shù)中證實(shí)為雙主動(dòng)脈弓畸形,動(dòng)脈導(dǎo)管為管型,直徑3 mm,予結(jié)扎,肝素化后開(kāi)始體外循環(huán),在左弓近降主動(dòng)脈處阻斷,并兩端分別縫扎關(guān)閉,游離左右支氣管,在氣管近隆突處見(jiàn)一狹窄段,約2.5 cm,經(jīng)支氣管鏡檢查證實(shí)下段氣管狹窄且塌陷,縱形切開(kāi),用備用心包補(bǔ)片外加Darcoron補(bǔ)片擴(kuò)大氣管狹窄段,同時(shí)將氣管插管插至隆突處起支撐作用,停體外循環(huán)、止血、置引流管、關(guān)胸,體外循環(huán)時(shí)間111 min,手術(shù)結(jié)束患兒帶氣管插管入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間305 h,4月13日順利脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管,改頭罩加鼻塞吸氧8 L/min,繼續(xù)嚴(yán)密觀察、治療及護(hù)理,保持呼吸道通暢,4月15日轉(zhuǎn)小兒心胸外科繼續(xù)治療。4月29日痊愈出院,術(shù)后隨訪(fǎng)1年,無(wú)呼吸困難癥狀。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 機(jī)械通氣 雙主動(dòng)脈弓矯治術(shù)后呼吸困難立即得到緩解的病例極少,術(shù)后1周的癥狀可能更嚴(yán)重[3],加之手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、麻醉藥物等影響,因此,術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣要維持一段時(shí)間,以減少呼吸做功,減輕心臟負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)使用過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓等,根據(jù)患兒的癥狀、體征、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),采用呼氣末正壓(PEEP)可有效防止肺泡萎陷,增加肺泡通氣量,改善通氣/血流比例[4],預(yù)防和減少肺不張的發(fā)生。本例患兒術(shù)后即予呼吸機(jī)輔助呼吸,采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣加同步間歇性指令通氣(PRVC+ SIMV)模式,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為:呼吸頻率(RR) 30～40次/min,潮氣量(VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,吸氧濃度(FiO2)40%～80%,壓力支持(PSV)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), PEEP 3～5 cmH2O;呼吸機(jī)輔助呼吸13 d后順利撤機(jī)。

2.2 鎮(zhèn)靜 為防止患兒蘇醒后躁動(dòng)導(dǎo)致氣管插管在氣管內(nèi)擺動(dòng)、摩擦甚至脫管,影響氣管狹窄段創(chuàng)口的愈合以及增加氣道分泌物,同時(shí)減少耗氧量,因此手術(shù)后特別強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜。咪唑安定不良反應(yīng)較小,鎮(zhèn)靜、催眠作用較強(qiáng);芬太尼可抑制神經(jīng)體液應(yīng)激反應(yīng)[5],對(duì)嬰幼兒提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);水合氯醛具有副作用小、鎮(zhèn)靜效果快的特點(diǎn)。本例患兒遵醫(yī)囑用咪唑安定、芬太尼、10%水合氯醛聯(lián)合鎮(zhèn)靜,三種藥物交替使用,根據(jù)患兒的入睡程度、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況調(diào)節(jié)用藥劑量,使患兒術(shù)后一直處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 呼吸道管理 嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況,持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度并記錄;患兒由于術(shù)前血管環(huán)的壓迫、限制性通氣、排痰不暢、反復(fù)感染以及術(shù)后氣管插管、麻醉、嬰兒痰液清除能力差等因素,術(shù)后呼吸道分泌物很多,有效的胸部物理治療(CPT)非常重要,有利于排痰,保持呼吸道通暢,每天指派有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專(zhuān)人護(hù)理,白天每1～2 h做CPT 1次(夜間酌情執(zhí)行),CPT由2位護(hù)士合作進(jìn)行,1位護(hù)士協(xié)助擺好患兒體位并妥善固定氣管導(dǎo)管,另1位護(hù)士手持改良小號(hào)人工加壓呼吸面罩,在患兒背部進(jìn)行叩擊,由下至上、由邊緣至中間有節(jié)律地叩拍,叩拍數(shù)次后再行吸痰,吸痰前做好充分的氣道濕化并充分膨肺,為避免損傷氣管黏膜及狹窄段補(bǔ)片,吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔,吸痰管插入深度不超過(guò)氣管導(dǎo)管的長(zhǎng)度,吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)在13.3～20 kPa,吸痰過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作;保持氣管導(dǎo)管位置固定,為避免氣管導(dǎo)管意外脫管,用蝶形膠布固定同時(shí)加用橡膠管內(nèi)穿白色寸帶雙重固定,導(dǎo)管外露處做好標(biāo)記,每班觀察、記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度;拔除氣管導(dǎo)管后,采用頭罩加鼻塞給氧,根據(jù)患兒呼吸、血氧飽和度情況及時(shí)調(diào)整給氧流量。本例患兒術(shù)后按時(shí)行CPT,經(jīng)上述呼吸道管理措施,氣道通暢,氣管插管拔管后呼吸平穩(wěn),血氧飽和度維持在95%以上,無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

2.4 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化。一過(guò)性高血壓是雙主動(dòng)脈弓合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒術(shù)后并發(fā)癥之一,為防止術(shù)后血壓升高,遵醫(yī)囑微泵持續(xù)泵入硝普鈉,將血壓控制在110/80 mmHg以下,由于硝普鈉是一種作用較強(qiáng)的外周血管擴(kuò)張劑,因此在靜脈輸注前常規(guī)作有創(chuàng)動(dòng)脈留置,以便持續(xù)監(jiān)測(cè)周?chē)鷦?dòng)脈血壓,并根據(jù)血壓情況即時(shí)調(diào)整藥物劑量,硝普鈉應(yīng)用時(shí)注意避光,并要新鮮配制,每4 h更換1次,以防藥物變性而發(fā)生毒性反應(yīng)[6];體外循環(huán)術(shù)后要保持入量與出量相對(duì)平衡,尿量是評(píng)價(jià)循環(huán)血量、心功能及微循環(huán)灌注的有效指標(biāo)之一[7],因此,術(shù)后每小時(shí)記錄尿液的量和性狀,保持尿量＞10 ml/h,發(fā)現(xiàn)尿量減少及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用利尿劑或適當(dāng)補(bǔ)液。本例患兒術(shù)后用硝普鈉劑量為1～2 μ g/(kg?min),血壓維持在78～113/48～82 mmHg;在保證充足血容量的前提下,遵醫(yī)囑每 6 h靜脈滴注速尿3 mg,以后逐漸改為每天3 mg靜脈滴注,保持尿量每天400～950 ml。

2.5 引流管護(hù)理 由于主動(dòng)脈壓力很大,周?chē)茇S富,在手術(shù)松解、離斷過(guò)程中容易發(fā)生出血,因此術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)之一是嚴(yán)密觀察引流液的量和性狀,手術(shù)當(dāng)天,每30～60 min用夾管鉗擠壓引流管1次,夾管時(shí)觀察引流液的顏色及有無(wú)進(jìn)行性出血跡象,每小時(shí)記錄引流量;保持引流管通暢,防止引流管受壓、扭曲、阻塞,同時(shí)觀察引流裝置是否密閉及引流管是否妥善固定;為防止患兒躁動(dòng)時(shí)引流管脫出,在告知家屬的情況下,適當(dāng)約束上肢;引流管接低負(fù)壓持續(xù)吸引(-2 kPa)。本例患兒引流管通暢,術(shù)后第5天24 h引流液＜10 ml,予拔管。

3 小 結(jié)

雙主動(dòng)脈弓畸形是較為少見(jiàn)的先天性心臟病血管環(huán)畸形[8],合并長(zhǎng)段氣管狹窄的病例在嬰兒期死亡的比例極高,一經(jīng)確診必須盡早手術(shù)。術(shù)后做好機(jī)械通氣護(hù)理、重視鎮(zhèn)靜及生命體征監(jiān)護(hù),加強(qiáng)呼吸道管理及引流管護(hù)理,是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

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