王婷婷,董慧春

(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027)

小兒正處在生長發(fā)育過程,對疾病和外界刺激的反應(yīng)與成人有很大差異。小兒手外傷后常表現(xiàn)為恐懼、煩躁哭鬧等,不能主動配合手術(shù),這給手術(shù)護理帶來一定困難,一旦處理不當,不僅可能導(dǎo)致手術(shù)延期、失敗,甚至可能危及患兒生命。如何根據(jù)小兒的特點,正確配合手術(shù),使其安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期,是每位手術(shù)護理人員需認真面對的問題。2009年3月至2010年3月,本院手術(shù)室配合行小兒手外科手術(shù)150例,現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

本組150例,其中男112例、女38例;年齡8月～14歲,平均年齡7歲;擠壓傷45例,挫裂傷45例,銳器傷30例,燒傷20例,爆炸傷10例;清創(chuàng)縫合40例,骨折內(nèi)固定40例,皮瓣修復(fù)30例,血管、神經(jīng)、肌腱探查吻合20例,斷指再植20例。150例手術(shù)時間30～240 min。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 與相關(guān)人員做好溝通

2.1.1.1 與患兒家長溝通 小兒手外傷手術(shù)多屬急診創(chuàng)傷手術(shù),患兒家長處在急躁、焦慮狀態(tài)。護士安慰家長,告知手術(shù)所需時間,以免家長因等待過久而煩躁不安;有些患兒是由于家人照看不周致傷,因此家人倍感內(nèi)疚歉意,對預(yù)后顧慮重重,對此,要體諒家長心情,予勸慰開導(dǎo),使其以積極態(tài)度面對患兒。

2.1.1.2 與醫(yī)生溝通 小兒手外科手術(shù)較成人更加精細,尤其是復(fù)雜、難度大(如斷指再植、皮瓣修復(fù)術(shù))的手術(shù)。巡回護士及器械護士與手術(shù)醫(yī)生溝通,了解手術(shù)方案、所需器械,對可能發(fā)生的變化作充分估計;小兒機體調(diào)節(jié)機能較差,不同年齡對麻醉劑量和麻醉方法的反應(yīng)不同,因此與麻醉師溝通,了解麻醉方案、所需藥品及可能發(fā)生的變化,以保證手術(shù)順利進行。

2.1.2 患兒準備 巡回護士與病房護士交接時了解患兒術(shù)前用藥、藥物過敏試驗及皮膚準備情況,了解禁食時間;按手術(shù)需要留置胃管及導(dǎo)尿管,注意防止脫落。本組患兒術(shù)前留置胃管5例、留置導(dǎo)尿管17例。

2.1.3 心理護理 手外傷患兒的心理維護對于手術(shù)能否順利進行以及術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要。多數(shù)患兒受傷后處在驚恐、哭鬧狀態(tài),護士接診患兒時,充分運用肢體動作和語言與患兒建立情感[1],對于年齡小的患兒可撫摸其頭頂和臉頰,幫助整理手術(shù)衣帽,并用鼓勵的話語夸獎患兒,對于年齡較大的患兒予適當?shù)慕忉尯凸膭?傾聽患兒傾訴并滿足合理需求,以減輕其恐懼心理,更好地配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 擺好合適的手術(shù)體位 安置患兒手術(shù)體位不同于成人,因患兒對體位的不適不善于表達,特別是年齡較小的嬰幼兒。安置患兒體位時,既要保證手術(shù)野暴露充分,維持位置不移動,又要使患兒感覺舒適,不影響呼吸、循環(huán)。因患兒皮膚柔嫩,約束帶不要過緊,放好襯墊,以免損傷皮膚。本組患兒均按手術(shù)要求安置體位,沒有影響呼吸、循環(huán),術(shù)后檢查沒有皮膚壓傷情況發(fā)生。

2.2.2 建立靜脈通道 小兒對失血及體液失衡的耐受力較差,加上麻醉及手術(shù)刺激易出現(xiàn)血壓下降,因此,必須建立靜脈通道。靜脈穿刺根據(jù)手術(shù)與體位需要可選擇頭皮靜脈、健側(cè)上肢靜脈和頸外靜脈,穿刺前評估血管充盈度,對靜脈條件差、穿刺難度大的患兒,請高年資護士進行靜脈穿刺;為便于固定與輸液管理,一般用留置針行靜脈穿刺輸液。本組穿刺靜脈為頭皮靜脈46例、頸外靜脈5例、健側(cè)上肢靜脈54例、下肢靜脈45例,輸液通暢,無輸液外滲及留置針滑脫。

2.2.3 止血帶的使用 止血帶是小兒手外科手術(shù)中的必備器具之一。由于患兒組織柔嫩,組織對缺血的耐受力差,使用止血帶時間過長,可造成肢體缺血,增加手指壞死的機會。因此,止血帶綁扎必須松緊適宜,使用棉質(zhì)石膏襯作為襯墊,壓力不能過大,以創(chuàng)面無明顯滲血為宜;記錄止血帶使用時間,每30 min向術(shù)者報告1次;一般兒童止血持續(xù)時間40～45 min、＜3歲幼兒止血帶使用每次25～30 min,到時間每次放松5～10 min。本組136例使用止血帶,使用時間20～220 min,平均70 min,無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4 調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫 由于患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮膚薄、皮下脂肪少、血管多,易于散熱[2],因此手術(shù)間溫度是決定患兒體溫的重要因素。巡回護士根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度,一般室溫控制在22～24°C、濕度55%～60%,并密切觀察患兒體溫度化。本組患兒術(shù)中體溫控制在36.3～37.2°C,無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 密切觀察生命體征及手術(shù)進展情況 由于患兒對手術(shù)的耐受性較差,病情變化快[3],巡回護士嚴密觀察患兒的呼吸、心率、血壓等生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常配合醫(yī)生及時處理;發(fā)現(xiàn)術(shù)者或手術(shù)器械壓迫患兒胸腹部,及時糾正;小兒鼻咽部狹小,下呼吸道亦相對狹窄,腺體分泌旺盛,不但易受感染,也易引起阻塞[4],嚴密監(jiān)測血氧飽和度,及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物,保持呼吸道通暢;了解手術(shù)進程,注意觀察術(shù)中出血情況,根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。本組148例術(shù)中生命體征平穩(wěn),1例伴股骨骨折、1例肱骨上段骨折患兒因術(shù)中失血較多,出現(xiàn)血壓不穩(wěn),經(jīng)加快輸液速度、輸血后血壓逐步恢復(fù)正常。

2.2.6 準確傳遞手術(shù)器械 器械護士了解小兒手部解剖結(jié)構(gòu),掌握各種小兒手外科器械如15號小圓刀片、蚊式鉗、眼科組織剪及顯微器械等的應(yīng)用,熟知小兒常規(guī)吻合的血管、神經(jīng)、肌腱縫線的型號與數(shù)量,熟悉骨折固定、皮瓣修復(fù)、斷指再植等手術(shù)步驟,準確無誤地傳遞手術(shù)器械,快速有效地配合手術(shù),以縮短手術(shù)時間。

2.3 術(shù)后復(fù)蘇處置 協(xié)助麻醉師吸除患兒口腔、氣管內(nèi)分泌物,避免誤吸;因患兒皮膚嬌嫩,術(shù)后創(chuàng)口應(yīng)用棉墊、繃帶包繞包扎,盡量不用膠布粘貼,同時注意將患肢固定在正確的功能位,以利術(shù)后手部功能恢復(fù);患兒在復(fù)蘇過程中,常出現(xiàn)意識模糊、躁動不安,易發(fā)生墜床、靜脈輸液針脫出等,加強安全護理,防止發(fā)生意外;術(shù)后常規(guī)給氧,注意氧飽和度的變化,待患兒基本清醒、停止給氧后脈搏氧飽和度＞90%方可送回病房,并與病房護士做好交接工作。本組患兒術(shù)后蘇醒時間5～15 min,脈搏氧飽和度96%～100%,無意外事件發(fā)生。

3 小 結(jié)

小兒手外科手術(shù)的護理配合是手術(shù)順利進行的保證。手術(shù)護士術(shù)前加強與患兒家長和手術(shù)醫(yī)生的溝通,做好患兒準備和心理護理;術(shù)中安置患兒舒適手術(shù)體位,做好止血帶的使用管理,調(diào)節(jié)手術(shù)間合適的溫濕度,密切觀察生命體征及手術(shù)進展情況,準確傳遞手術(shù)器械;術(shù)后做好復(fù)蘇期的病情觀察和安全護理,以提高手術(shù)成功率。

[1]薛漢琴.體態(tài)語言與兒科護理[J].中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志, 2008,8(7):66-67.

[2]顧沛.外科護理學[M].北京:科學出版社,2000:449.

[3]趙穎,宋莉.小兒手術(shù)的護理配合[J].中華當代醫(yī)學,2004,2 (5):23.

[4]秦秦,王暉,楊春艷,等.4 129例小兒麻醉常見并發(fā)癥分析[J].小兒急救醫(yī)學,2002,9(2):115-116.