徐強(qiáng),王鳳霞,王慧

（寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東 寧陽 271400）

中暑21例救治體會(huì)

徐強(qiáng),王鳳霞,王慧

（寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東 寧陽 271400）

中暑/治療；中暑/并發(fā)癥

2007年7月至2010年8月，我院急診科診共收治重癥中暑21例，均符合陳瀛珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版重癥中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)及時(shí)搶救,15例治愈，4例死亡，2例留有腦損傷后遺癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 重癥中暑患者21例，年齡28～75歲，其中男19例，女2例；平均年齡50.3歲，平時(shí)健康、否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史7例、高血壓病6例、腦血管病后遺癥4例、慢性支氣管炎2例、結(jié)腸癌術(shù)后1例、有癲癇病史1例。發(fā)病2h前均在地面溫度超過38℃以上、通風(fēng)條件差的室內(nèi)居住或在室外高溫環(huán)境下體力勞動(dòng)2～4h左右，從發(fā)病至初診時(shí)間，不足2h 14例，大于2h 4例，時(shí)間不詳3例。入院前21例患者或有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、煩躁、面色潮紅、皮膚灼熱、脈搏細(xì)速、躁動(dòng)不安、神志模糊、血壓下降、不同程度昏迷及抽搐等癥狀，由救護(hù)車急送入院。急診查體所有患者體溫均在39℃以上、3例超過42℃。診斷：重癥中暑。

1.2 治療方法與結(jié)果 物理、藥物降溫及補(bǔ)液：立即把患者安置在有空調(diào)的急救病房，高流量給氧，冰帽、冰毯快速降溫，反復(fù)全身酒精擦?。槐秋暽睇}水或葡萄糖生理鹽水。根據(jù)急查血糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治?，靜脈輸入冰（15℃）5%葡萄糖注射液或生理鹽水1000ml，1～2h內(nèi)注完。根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液，有尿時(shí)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，老年、體弱和有心血管疾病、糖尿病、心功能不全、腦水腫患者注意調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，適當(dāng)使用普通胰島素控制血糖。其他治療：腦水腫患者應(yīng)給甘露醇靜滴，125～250ml／次，6～12h 1次；甘油果糖注射液250～500ml／次，一日1～2次；呋喃苯胺酸、人血白蛋白、血漿、氯丙嗪、腎上腺皮質(zhì)激素；根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素抗感染治療；鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，靜脈補(bǔ)充脂肪乳、維生素、保肝藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心電，留置導(dǎo)尿管觀察尿量，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間、APTT、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原。其中4例出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，注射部位、消化道出血，檢查凝血酶原時(shí)間、APTT、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原符合發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血DIC，應(yīng)用肝素，靜滴濃縮血小板、補(bǔ)充各種凝血因子（靜滴冰凍新鮮血漿）。加用抗纖維蛋白溶解藥物病情好轉(zhuǎn)，活動(dòng)性出血停止；8例發(fā)生呼吸衰竭、ARDS緊急給予氣管插管或氣管切開、人工呼吸機(jī)輔助通氣；10例出現(xiàn)抽搐，給予地西泮靜注或經(jīng)鼻飼管注入水合氯醛后控制；4例死亡：3例發(fā)生多器官功能衰竭，深度昏迷，最終搶救無效而死亡，其中2例有腦血管病后遺癥，1例有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并感染；1例合并慢性支氣管炎、高血壓患者入院8h死于心臟驟停。17例經(jīng)上述搶救治療，康復(fù)期給予高壓氧等治療后，15例痊愈、2例遺留有腦損害后遺癥。

2 討論

2.1 及早診斷、及時(shí)脫離中暑環(huán)境、盡快轉(zhuǎn)送是搶救重度中暑患者的關(guān)鍵 青壯年患者多在勞動(dòng)環(huán)境中發(fā)病，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并急送醫(yī)院。老年人因獨(dú)立居住、行動(dòng)不便、有原發(fā)病等原因，發(fā)病后往往診斷為原發(fā)病復(fù)發(fā)、感冒、腦血管病等，在家中做一般性輸液治療，居室高溫，發(fā)生昏迷或抽搐后再急送醫(yī)院，病情危重，搶救困難，4例死亡病例年齡均大于60歲，并有合并癥，發(fā)病至轉(zhuǎn)診時(shí)間大于2h。

2.2 物理降溫方法是搶救重癥中暑患者的重要措施 中暑是外界致熱原作用，機(jī)體散熱功能障礙引起體內(nèi)熱蓄積。本組重癥中暑3例患者就診時(shí)體溫大于42℃，就診時(shí)間大于2h，并發(fā)多器官功能衰竭，14例就診時(shí)間＜2h，無并發(fā)多器官功能衰竭。這說明體溫愈高、中暑時(shí)間愈長(zhǎng)對(duì)腦、心、腎及肝重要器官損害愈重，故中暑患者的治療的早晚，尤其降溫的快慢是決定患者預(yù)后的重要因素；通風(fēng)、陰涼的急救病房環(huán)境﹙室溫在25℃以下﹚、冰帽、冰毯快速降溫、反復(fù)全身酒精擦浴、靜滴及鼻飼、灌腸生理鹽水或葡萄糖生理鹽水均為快速有效的治療方法。

2.3 及時(shí)補(bǔ)液是糾正中暑脫水患者的有效途徑 中暑患者常由于大量出汗或出汗后只補(bǔ)充水分而未補(bǔ)充鹽，出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和低血漿滲透壓。實(shí)驗(yàn)證明，血清鈉低于125mmol/L時(shí)，細(xì)胞外的水份就開始向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，主要病理改變?yōu)槟X水腫[1]，當(dāng)血清鈉低于120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、昏睡、抽搐和昏迷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝。低鈉血癥如處理不當(dāng)，病死率高達(dá)50%～80%〔2〕，所以在中暑的治療上要特別注意降低體溫，糾正血鈉和滲透壓，防治腦水腫。

2.4 藥物的應(yīng)用 氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞功能，擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物。劑量25節(jié)mg～50mg加入500ml液體中靜脈滴注1～2h，當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、寒戰(zhàn)、煩躁時(shí)效果最佳，用藥過程中要觀察血壓。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)高溫引起機(jī)體的應(yīng)激和組織反應(yīng)以及防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果，但劑量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以避免發(fā)生繼發(fā)感染。高溫直接損傷組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞，體液丟失、代謝產(chǎn)物蓄積和休克時(shí)無氧代謝激活了體內(nèi)自損性炎癥反應(yīng)，釋放的過量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)引起血管炎性反應(yīng)及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），損傷或阻礙了細(xì)胞代謝而導(dǎo)致多臟器功能障礙[3]。治療DIC時(shí)考慮到血小板減少程度，酌情使用肝素，嚴(yán)重血小板減少、明顯肝腎功能損害、有出血傾向時(shí)補(bǔ)充血小板、血漿及抗纖溶治療。

2.5 多臟器衰竭 中暑引起多臟器衰竭的較多〔4〕，在本組患者中有8例并發(fā)嚴(yán)重肝損害、4例并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），3例死于多臟器衰竭，因此入院后應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各臟器功能情況以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，綜合治療包括盡早降低中心體溫，頭部低溫保護(hù)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，積極抗休克，降低顱內(nèi)壓，人工呼吸機(jī)輔助通氣，防治感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并積極治療基礎(chǔ)疾病及預(yù)防各種并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器功能。

重癥中暑即便得到及時(shí)治療，病死率仍高達(dá)10%～50%〔5〕。中暑患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，重癥中暑患者尤其是高齡、合并心腦血管等慢性病者應(yīng)充分利用急救中心及時(shí)轉(zhuǎn)診，采取綜合措施搶救，降低病殘率及病死率。

[1]張樹基，劉仁樹，王佩燕.急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：764-783.

[2]李育培.小兒低鈉血癥112例診斷與治療分析[J].臨床誤診誤治分析，1994；17（1）：1.

[3]陳懷宇，楊哲，候之啟，等.超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致重癥中暑的臨床分析[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2000，18（6）：3673.

[4]茅志成，李卓雄.重癥中暑并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭75例臨床分析[J].危重病急救醫(yī)學(xué)，1989；1（1）：26.

[5]季蘊(yùn)辛，馬鈞，張翔宇.影響重癥中暑患者預(yù)后因素及其死亡原因分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，5（11）：283.

R594.1+2;R45

A

1008-4118（2011）03-0034-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.18

2011-07-05