內鏡聯(lián)合 X線下金屬支架置入術治療胃十二指腸惡性梗阻的護理

劉春雨

胃十二指腸梗阻是胃、十二指腸以及周圍臟器惡性腫瘤侵蝕壓迫引起,為臨床常見病、多發(fā)病,主要表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐、腹脹及進食困難,病人全身情況較差,并發(fā)癥及合并癥較多[1]。傳統(tǒng)的外科處理方法風險較大,往往由于病人病情嚴重不能耐受或出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥而應用受限。經內鏡介入治療消化道狹窄、梗阻性病變是近年來出現(xiàn)的一種微創(chuàng)技術,為傳統(tǒng)手術不治或難治疾病開拓了新的治療途徑[2,3]。我科 2006年 1月 ～2008年 12月對 28例胃十二指腸惡性梗阻病人在內鏡聯(lián)合X線下行金屬支架置入術,取得滿意效果,現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 28例,均經胃鏡、CT、MRI、病理等確診為胃十二指腸惡性梗阻。男 16例,女 12例,年齡 35～76歲,平均(54.1±10.8)歲。腫瘤部位:胃竇腫瘤 11例,胰腺腫瘤 7例,膽囊腫瘤 3例,壺腹部腫瘤 3例,肝門部腫瘤 1例,其他部位腫瘤壓迫、浸潤十二指腸 3例。梗阻部位:幽門或吻合口及以上梗阻 13例,幽門吻合口以下 7例,聯(lián)合梗阻 8例。所有病人或因年邁體弱,或伴有心肺疾病、腹水、腫瘤轉移或術后復發(fā)等不宜或拒絕根治切除手術。

1.2 方法

(1)在心電監(jiān)護、吸氧狀態(tài)下,內鏡進入胃十二指腸腔,觀察狹窄部位、程度,在狹窄處注入造影劑,X線透視下了解病變阻塞范圍、部位、程度。(2)鏡頭對準狹窄口,從活檢孔道插入黃斑馬導絲至十二指腸水平段遠端或近端空腸,退出內鏡并保持導絲插入位置,在 X線透視下,將選好的金屬支架及置入器沿導絲送入狹窄部位,將支架后定位后逐步緩慢釋放支架。(3)部分病人用 2T240型前視鏡經內鏡鉗道(TTS)方式置入,即循導絲將支架推送系統(tǒng)(10 Fr)自內鏡鉗道插入狹窄部,越過狹窄段遠端,借助 X線透視和內鏡直視,使支架遠端超出狹窄段 2 cm,近端超出 1～2 cm,然后在直視下逐步釋放支架。(4)支架釋放后,均需在內鏡和 X線透視聯(lián)合下,了解支架位置及開放程度,若支架長度或位置未達到預期要求,應及時通過內鏡校正。(5)無論是鉗道內置入還是非鉗道內置入,置入支架過程中需遵循“邊放邊拉”的原則,即先滿足遠端,在X線透視下觀察遠端已打開后,邊釋放邊往近端拖拉,對近端準確定位后再完全釋放支架。

1.3 結果

本組 28例病人置放支架 29次共 29枚,置 2枚支架 1例,成功率為 100%。其中 18例采取經內鏡鉗道(TTs)方式釋放支架,10例為經導絲直接釋放。支架置入后內鏡及X線透視檢查示:支架均定位準確、通暢。28例支架放置后 1～3 d梗阻癥狀得到緩解或消除,平均住院 5.5 d后好轉出院。帶支架生存 3～15個月,平均生存期 6.3個月。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 完善常規(guī)檢查,如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、B超、胸片等結果有無異常,行碘過敏試驗,經胃鏡、腹部平片及胃十二指腸造影等明確幽門、吻合口或十二指腸惡性梗阻部位、程度及長度,了解重要臟器功能,謹慎排除手術禁忌證。

2.1.2 心理護理 胃、十二指腸惡性梗阻多屬腫瘤晚期,病人病程較長,全身狀況差,有嘔吐、腹水、電解質紊亂等并發(fā)癥,且病人及家屬對手術治療期望過高。應詳細介紹金屬支架置入術的目的、基本操作過程、優(yōu)越性、配合要點、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術前后的注意事項,解釋支架置入可以改善癥狀,但不能根治疾病。同時介紹以往手術成功病例,消除其緊張、恐懼心理,增強戰(zhàn)勝病魔的信心,簽署手術知情同意書,取得病人與家屬的同意。

2.1.3 病人準備 病人禁食、胃腸減壓、消化道梗阻導致反復嘔吐等易引起水電解質失衡,必須經靜脈補液糾正水電解質和酸堿平衡,因會促進腫瘤細胞增長,不主張腸外營養(yǎng)的補充[4]。術前禁食、禁水 24h以上,放置胃管行胃腸減壓,必要時遵醫(yī)囑洗胃。術前 15min肌內注射哌替啶 50mg、地西泮10mg,口服多效去泡劑 10ml,以解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、局部麻醉。取下帶金屬的物品、配飾及活動性假牙交于病人家屬保管。

2.2 術中護理

病人取左側屈膝臥位,置入牙墊,給予吸氧,監(jiān)測生命體征,緩慢靜推丙泊酚(2.5mg/kg)行全身靜脈麻醉,待病人不能應答、吞咽動作消失后配合醫(yī)師開始插鏡檢查。術中密切配合,注意觀察病人生命體征、腹痛、腹脹、意識、瞳孔、面色等變化。心肺功能不良者持續(xù)吸氧并進行動態(tài)監(jiān)測,必要時請內科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后臥床休息 1～3 d,避免劇烈活動引起支架移位。密切監(jiān)測生命體征(特別是血壓、心率)和可能出現(xiàn)的癥狀,如有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、便血、黃疸等情況,出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

2.3.2 心理護理 病人對治療的期望值很大,一旦術后出現(xiàn),疼痛加劇以及藥物不良反應和并發(fā)癥,即產生焦慮、抑郁和恐懼心理,甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等,病人家屬也感到焦慮和痛苦[5]。因此,護士在術后應耐心向病人解釋金屬支架置入術已順利完成,多與病人及家屬交流,進一步消除病人顧慮,樹立信心。

2.3.3 飲食護理 術后根據病情需要進食,支架置入 24 h后,若腹脹、嘔吐緩解,可進食水和無渣流質飲食,第 2～3 d開始進無渣飲食,注意防止因飲食導致支架移位、堵塞、脫落,做到有計劃、有規(guī)律進食。禁食期間靜脈補充足夠能量,以滿足機體所需。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.4.1 出血的護理 本組 3例病人放置支架后出現(xiàn)局部少量出血,多因腫瘤質脆、操作過程中支架擴張摩擦所致。操作輕柔可減少或避免出血,量少時可自行止住,不予處理,量多時可內鏡下噴灑 1:10000腎上腺素局部止血,效果良好。若術后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、血壓下降等癥狀,應及時建立靜脈通道,輸液擴容。術后常規(guī)使用抗生素和止血藥 3 d,預防感染和出血。

2.3.4.2 腹痛的護理 腹痛是金屬支架置入后較常見的并發(fā)癥,程度不一,可能是置入支架后因支架內徑過大或病變本身的原因導致狹窄處承受過大的張力,橫向壓迫正常組織造成的。本組有 8例病人在術后有輕、中度的腹部不適或疼痛,2～3 d后均自行緩解,必要時可給予口服鎮(zhèn)痛藥物或肌注止痛針。對支架置入當日有劇烈疼痛的病人,需要排除穿孔可能。期間護士耐心向病人解釋疼痛的原因,以消除其緊張心理。

2.3.4.3 再狹窄的護理 支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生(多發(fā)生在支架置入術后 2周內)和腫瘤侵犯再次堵塞支架(支架置入 2周后),狹窄率從 0～50%不等[1]。本組僅 1例病人于術后 1月因腫瘤向支架內浸潤生長導致梗阻復發(fā),出現(xiàn)腹脹、反復嘔吐等癥狀,經內鏡仔細檢查后排除支架移位、食物堵塞、支架回縮和胃動力異常,予放置第 2根支架后緩解。

2.3.4.4 其他并發(fā)癥的護理 金屬支架置入術后還應注意有無支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生引起)、移位(多見于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小)、脫落、胰腺炎及消化道穿孔等表現(xiàn),主要與操作技術、選用器械、支架類型、病變位置形態(tài)等因素有關,必要時術后行 X線攝片,觀察支架的位置及展開情況。本組病人中均未出現(xiàn)以上嚴重并發(fā)癥。

2.3.5 出院指導 囑病人養(yǎng)成良好的生活習慣,保持心情舒暢,注意勞逸結合;進食少渣、粗纖維素含量少的飲食,避免進食粘糯及刺激性食物,以免食物堵塞支架;遵醫(yī)囑按時服藥,定期到醫(yī)院復查,及時了解病情及支架通暢情況。

3 小 結

內鏡聯(lián)合X線下金屬支架置入術是治療胃十二指腸惡性梗阻的有效措施,而且操作相對簡單、創(chuàng)傷小、恢復排空快、并發(fā)癥少、費用低,能迅速緩解梗阻癥狀,恢復飲食,明顯改善病人生活質量,延長生存期。內鏡與 X線聯(lián)合放置胃十二指腸支架可取長補短:內鏡檢查可清除胃內容物,了解病變部位和性質,結合經活檢孔 X線下造影可了解梗阻范圍和程度;內鏡直視下經活檢孔送入交換導絲能準確順利將導絲越過梗阻段到達病變遠端,較單純X線下引導更直觀、簡便,提高了越過病變的成功率[6]。在護理過程中,有針對性地對病人實施護理措施,特別是術前準備,術中嫻熟有效的護理配合,術后做好病人的心理、飲食、康復指導,積極預防和處理各種并發(fā)癥是手術成功的重要保證。

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[4] 陳海燕,宗慧霞,王雪峰.金屬腔內支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻的護理體會[J].解放軍護理雜志,2006,23(11):55-56.

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