李彥平 韓新宏 付志梅

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤,以手術(shù)治療為主,手術(shù)創(chuàng)傷大,危險系數(shù)高,護理難度、強度大,并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此對患者實施全面精心護理,是促進患者順利康復(fù)和確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。2009年 1月～2010年 1月我科行食管癌手術(shù)患者 86例,均取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 86例,男 50例,女 36例。 年齡 55～76歲,平均 66歲。食管上段癌 5例,經(jīng)頸、胸、腹 3切口行食管胃部分切除、食管胃頸部吻合術(shù);食管中段癌 46例,食管下段癌 35例,經(jīng)左胸行食管胃部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)。平均住院 19.5 d,均治愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 有研究證明,心理活動會影響生理功能,強烈的心理問題可降低人體的免疫力,影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[1]?；颊咝g(shù)前都會有不同程度的緊張和恐懼心理,再加上食管癌患者大多為高齡,各自生活經(jīng)歷、知識層次以及社會地位的不同,心理狀態(tài)復(fù)雜,因此要重視患者的心理護理。護士要加強與患者和家屬的溝通,介紹當(dāng)前醫(yī)療水平及手術(shù)成功率,講解有關(guān)手術(shù)方面的知識及各項準(zhǔn)備工作,使其解除顧慮,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳狀態(tài)接受手術(shù),積極配合治療、護理。

2.1.2 營養(yǎng)支持 食管癌患者可因長期吞咽困難,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消瘦、乏力、水電解質(zhì)失衡。術(shù)前營養(yǎng)狀況的改善能增加機體的抵抗力和對手術(shù)的耐受力,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進切口愈合。因此,護士要鼓勵患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,向患者介紹各種食物的營養(yǎng)價值,指導(dǎo)患者合理進食,改善營養(yǎng)狀況,增強患者對手術(shù)的耐受力。必要時給予靜脈營養(yǎng)。

2.1.3 呼吸道準(zhǔn)備 其準(zhǔn)備的好壞直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)以及是否能很好地配合術(shù)后的治療護理。

2.1.3.1 戒煙 因食管癌患者多為老年男性,常有長期吸煙史,而吸煙可使支氣管分泌物增多和滯留,使支氣管上皮纖毛活動減弱或喪失動力,妨礙纖毛的清潔功能,影響痰液咳出,直接影響通氣功能,嚴重時可極大地阻礙氣體交換,增加呼吸道感染的機會。為預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥,加速術(shù)后康復(fù),一定要對患者加強術(shù)前宣教,講解吸煙對術(shù)后康復(fù)的影響,使其主動戒煙[2]。

2.1.3.2 口咽部準(zhǔn)備 術(shù)前上呼吸道清潔準(zhǔn)備能降低呼吸道細菌的陽性率,在術(shù)后感染的預(yù)防控制中具有積極的意義。方法:術(shù)前3 d刷牙后用生理鹽水 100m l+慶大霉素 8萬單位漱口,漱口時頭稍后仰,盡量使藥液流到咽部后吐出,反復(fù)3次。

2.1.3.3 有效咳嗽 指導(dǎo)患者進行有效咳嗽訓(xùn)練,講解有效咳嗽可預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。具體方法:患者可取坐位或立位,上身略向前傾,深慢吸氣后屏氣幾秒鐘,然后張口連咳 3聲,咳嗽時收縮腹肌、腹壁內(nèi)縮或用自己的手壓迫上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出,再緩慢深吸氣,重復(fù)以上動作,連做 2～3次,休息和正常呼吸幾分鐘后再重復(fù)開始[4]。反復(fù)訓(xùn)練,直至掌握。同時還要練習(xí)腹式深呼吸以減輕術(shù)后切口的疼痛。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 12 h,術(shù)晨留置胃管。講解禁食及置胃管的意義,禁食可防止因麻醉或術(shù)中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息。置胃管是為了排出胃內(nèi)容物以防止消化道張力過大影響吻合口的愈合,并防止腸脹氣,以提高患者的治療依從性及置管成功率。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 心理支持 術(shù)后患者進監(jiān)護室,無家屬陪伴,由于相對隔離的環(huán)境條件限制,手術(shù)引起的疼痛及擔(dān)心術(shù)后恢復(fù),術(shù)后患者常呈現(xiàn)焦慮、孤獨的精神狀態(tài),護士應(yīng)創(chuàng)造安靜、祥和、有序的氛圍,在進行任何治療時應(yīng)耐心解釋,取得患者的配合,執(zhí)行各項操作做到熟練準(zhǔn)確。對患者的疼痛及時做出反應(yīng),鼓勵患者要堅強,告訴患者當(dāng)人們具備了堅強的信念和樂觀的情緒時,自身就能產(chǎn)生一種類似嗎啡樣的物質(zhì)—內(nèi)啡肽[5],該物質(zhì)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。向患者說明在監(jiān)護室有先進的監(jiān)護設(shè)備,有經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員守候,以消除其緊張恐懼心理,使其順利度過手術(shù)危險期。

2.2.2 監(jiān)測生命體征 術(shù)后心電監(jiān)護 3 d,密切觀察生命體征,每 15min測血壓、脈搏、呼吸 1次,全麻清醒后,可改為每30min測量1次。老年人術(shù)后常伴有血壓偏高,可酌情減慢輸液速度,并根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注;若患者血壓偏低,或有波動,應(yīng)密切觀察引流量,適當(dāng)加快輸液速度,必要時輸血。發(fā)現(xiàn)心率增快、早搏、異位心律、房顫時,應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。術(shù)后每 4 h測體溫 1次,至體溫恢復(fù)正常 3 d后可改為每天 2次。若術(shù)后體溫持續(xù)在 38.5℃左右或更高,應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時報告。注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱,注意保護切口,避免局部受壓過久,定時換藥,觀察切口敷料有無滲出。

2.2.3 呼吸道的護理 術(shù)后患者因高齡、慢性肺疾患、肺功能差及手術(shù)麻醉藥物、胸腔胃、疼痛等影響,使得呼吸道分泌物增多,咳嗽反射消失,易發(fā)生呼吸困難、肺炎、肺不張,甚至呼吸衰竭。因此,應(yīng)做好呼吸道的護理,其管理質(zhì)量的高低是決定患者手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[6]。護理人員要有高度的責(zé)任心,敏銳的觀察力,注意無菌操作,及時清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢。具體措施如下:(1)全麻清醒前,應(yīng)采取去枕平臥位,頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以防止嘔吐物及唾液吸入下呼吸道而致氣道梗阻,出現(xiàn)舌根后墜堵塞呼吸道應(yīng)使其頭后仰,凡呼吸有痰鳴音者應(yīng)及時給予吸痰。(2)患者術(shù)后呼吸道分泌物多,為預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者術(shù)后早期排痰,而且患者術(shù)后基本上都愿意接受護士協(xié)助排痰,在排痰過程中對護士有依賴性,故護士應(yīng)主動協(xié)助患者排痰。協(xié)助患者排痰術(shù)后 20 h即可。叩背前應(yīng)充分止疼,同時聽診肺部,確定痰潴留部位。叩背排痰后再聽診肺部,了解痰液的排出情況。叩背方法:將五指并攏,掌指關(guān)節(jié)屈曲呈 120°,指腹與大小魚際肌著落,不可用手心或掌跟。以“圈位”接觸皮膚,手部肌肉及手腕放松,拍打時用腕部和肘關(guān)節(jié)之力,由下而上,由邊緣至中央有節(jié)律地叩拍患者背部或胸壁,輕叩 2 m in后,囑患者主動咳嗽,把痰排出。如果患者不能主動咳嗽時,可在胸骨上凹處刺激氣管而誘發(fā)患者咳嗽,咳嗽時護士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁,減輕疼痛[7]。同時,注意濕化呼吸道,超聲霧化吸入,每天 3～4次。痰液粘稠不易咳出者,可行鼻導(dǎo)管或氣管鏡深部吸痰,確保呼吸道通暢,減少肺部并發(fā)癥。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 食管癌患者術(shù)后因食管缺乏漿膜層,故吻合口愈合較慢,因此術(shù)后 5 d禁食水,期間給予靜脈營養(yǎng);第 6 d可飲少量溫開水,每次 30m l,如無異常,第 7 d可進流質(zhì),如水、牛奶、果汁、豆粉、清雞湯、米湯等,防止進食過多、速度過快,并觀察進食后反應(yīng);第 12 d可進半流食,如豆腐腦、菜泥、稀米糊、面片湯;第五周可進普食,每 2 h進食 1次,每次約100ml,兩餐之間進一次水,進食時取坐位,細嚼慢咽[8]。

注意:(1)囑患者飯后 2 h內(nèi)不要平臥,取坐位或稍事活動,睡眠時把枕頭墊高,防止反流。進食期間每日用漱口液漱口,早晚刷牙,保持口腔清潔預(yù)防感染。(2)進食后注意有無胸悶、心慌、發(fā)熱等現(xiàn)象,若有上述情況應(yīng)立即停止進食并通知醫(yī)師,警惕吻合口瘺的發(fā)生,可喝美蘭確診。

2.2.5 早期活動 麻醉清醒后,護士可指導(dǎo)患者早期活動,幫助患者做臂部、軀干、四肢的輕度活動,促進血液循環(huán),減少下肢靜脈栓塞。術(shù)后第 1 d協(xié)助患者坐起,第一次坐起時間 5～10min,坐起后可拍背、洗臉、漱口。術(shù)后第 2 d可床上活動四肢,指導(dǎo)患者進行患側(cè)肩臂的主動運動,逐漸練習(xí)抬臂、抬肩、手達對側(cè)肩部、舉手過頭或拉床帶活動,防止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強直。術(shù)后第 5 d可床邊坐位,術(shù)后第 6 d可下床,床周活動15min,術(shù)后第 7 d可下床室內(nèi)活動,術(shù)后第 11 d可在走廊做短距離活動。患者早期下床活動,可減少肺部并發(fā)癥,促使腸蠕動早期恢復(fù),增強體質(zhì),促進康復(fù)。指導(dǎo)其掌握活動量,避免疲勞。術(shù)后早期不宜下蹲大小便,以免引起體位性低血壓。

2.2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后保持情緒穩(wěn)定,正確面對手術(shù)帶來的不適,注意勞逸結(jié)合,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。合理進食易消化食物,加強營養(yǎng),進食要細嚼慢咽,避免進食刺激性食物與碳酸飲料,避免進食過快過量及硬質(zhì)食物,藥片可碾碎后服用,避免進食帶骨刺的肉類、花生、豆類等,以免導(dǎo)致吻合口瘺。堅持戒煙戒酒,按醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查,如有不適及時就診。

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[6] 王 萍.氣管切開病人的護理進展[J].中華護理雜志,2006,6(41):556-557.

[7] 王云平,趙俊敏,杜新艷.食管癌圍手術(shù)期病人的護理[J].護理實踐與研究,2006,3(3):43.

[8] 邱 萍,程雪梅,崔同云,等.食管癌病人圍手術(shù)期呼吸道管理的探討[J].護理實踐與研究,2008,5(9):27.