陳文靜 張曉宇 蘇春燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 100191)

一例血液透析患者對(duì)肝素過(guò)敏采用枸櫞酸鈉抗凝治療的體會(huì)

陳文靜 張曉宇 蘇春燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 100191)

血液透析 肝素 過(guò)敏 枸櫞酸鈉 抗凝

抗凝是保障血液凈化治療順利進(jìn)行的基本條件之一,臨床上最常使用的抗凝劑是肝素,包括普通肝素和低分子肝素。對(duì)普通肝素過(guò)敏者較為罕見(jiàn),均為敏感體質(zhì),對(duì)低分子肝素過(guò)敏者更為罕見(jiàn)。現(xiàn)將我院1例對(duì)肝素及低分子肝素均過(guò)敏的血液透析患者采用枸櫞酸鈉抗凝順利完成血液透析的病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男性,77歲。主因“全身浮腫伴多泡沫尿2周”于2008年6月18日以“腎病綜合征”收入院,既往蕁麻疹病史20余年,間斷發(fā)作。6月24日于B超引導(dǎo)下行腎組織取活檢術(shù),術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果為“腎小球微小病變”。常規(guī)給予激素治療(強(qiáng)地松60 mg口服)后,效果不佳,水鈉潴留加重,出現(xiàn)心衰癥狀,且腎功能呈進(jìn)行性惡化,由入院時(shí) Cr 175μmol/L升至Cr 294μmol/L。腎臟B超提示：腎臟體積增大、水腫,考慮急性特發(fā)性腎衰。于7月2日行右側(cè)股靜脈置管術(shù),并行首次血液透析治療,采用無(wú)肝素透析(血液透析前用生理鹽水1 000 ml加肝素鈉80 mg以100 ml/min的速度緩慢預(yù)沖透析器及透析管路,透析過(guò)程中不追加肝素),持續(xù)2 h,血液流速200 ml/min,脫水2.0 kg,透析過(guò)程順利,患者未訴不適。于7月3～5日再次行血液透析治療,常規(guī)肝素抗凝(血液透析前用生理鹽水750ml預(yù)沖透析器及透析管路,并從股靜脈置管靜脈端給予首劑肝素20 mg,透析過(guò)程中追加肝素5 mg/h,透析結(jié)束前1 h停用肝素),每次2 h,血流速200ml/min,脫水2.0 kg,透析過(guò)程順利,患者未訴不適。7月7日患者第5次行血液透析,常規(guī)肝素抗凝,上機(jī)后5min,患者突發(fā)喘憋,不能平臥,測(cè)血壓180/100 mmHg,心率120次/min,立即給予吸氧5 L/min,抬高床頭,并給予硝苯地平10m g舌下含服,15 min后癥狀不緩解,遂用生理鹽水回血,停止血液透析,30 min后喘憋癥狀好轉(zhuǎn),血壓147/81 mm Hg,心率105次/min?？紤]患者對(duì)透析器過(guò)敏。7月8日改為床旁血液濾過(guò)治療,治療前用生理鹽水3 000 ml徹底沖洗透析器,常規(guī)肝素抗凝,上機(jī)后約10 min患者出現(xiàn)喘憋發(fā)作,精神煩躁,測(cè)血壓160/100mm Hg,心率 120次/min,呼吸30次/min,雙肺可聞及哮鳴音,給予吸氧5 L/min,并給予硝酸甘油5 mg、氨茶堿0.25 g靜脈點(diǎn)滴,非那根25 mg肌肉注射,30 min后癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)血濾治療5 h,血流速180ml/min,脫水1.0 kg?？紤]患者對(duì)普通肝素過(guò)敏。7月9日第2次行床旁血液濾過(guò)治療,上機(jī)前給予法安明(低分子肝素鈉) 5 000 U皮下注射抗凝,上機(jī)后約20 min再次出現(xiàn)喘憋 發(fā) 作,測(cè) 血 壓 180/100 mm Hg,心 率125次/min,呼吸30次/min,給予吸氧5 L/min,并給予硝酸甘油5 mg、氨茶堿0.25 g靜脈點(diǎn)滴,非那根25mg肌肉注射,30min后癥狀緩解,繼續(xù)血濾治療4 h,血流速180ml/min,脫水3.0 kg?？紤]患者對(duì)低分子量肝素也過(guò)敏。要想繼續(xù)血液凈化治療,必須采用其他抗凝方法。

7月11日第3次行床旁血液濾過(guò)治療,給予枸櫞酸鈉抗凝(血液透析前用生理鹽水750 ml預(yù)沖透析器及透析管路,然后將3.67%的枸櫞酸鈉溶液600 ml用輸液器連接于透析管路動(dòng)脈端補(bǔ)液口,于透析開始引血時(shí)即以225 ml/h的速度由輸液泵控制流速,經(jīng)動(dòng)脈端持續(xù)輸入,相當(dāng)于血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度在2.5～3.0 mmol/L,直至透析結(jié)束),持續(xù)治療 4 h,血流速 180 ml/min,脫水3.0 kg,治療過(guò)程平穩(wěn),患者未訴不適。又于7月12日、14日、15日行床旁血液濾過(guò)治療,枸櫞酸鈉抗凝,持續(xù)治療 4 h,血流速 200 ml/min,脫水2.0 kg,治療過(guò)程平穩(wěn),患者未訴不適。7月17日患者改為血液透析治療,枸櫞酸鈉抗凝,采用普通含鈣透析液(1.5 mmol/L),持續(xù)治療2 h,血流速200ml/min,脫水2.0 kg,治療過(guò)程平穩(wěn),患者未訴不適。以后規(guī)律血液透析治療,每周4次,每次2 h,枸櫞酸鈉抗凝,病情穩(wěn)定,水腫消退,腎功能恢復(fù),每日尿量2 000 ml左右,拔除股靜脈置管,出院。

2 討論

肝素按其分子量分為普通肝素(Unfractionated heparins,UFHs)和低分子量肝素(Low molecular weight heparins,LMWH s)[1]。普通肝素的主要作用是抗血液凝固,體內(nèi)、體外均有效,且作用迅速。其抗凝作用主要是通過(guò)血漿中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)相互作用實(shí)現(xiàn)的,AT-Ⅲ是已活化的凝血因子χⅡa、χIa、χa、Ⅸa以及凝血酶(因子Ⅱa)的抑制劑,肝素可催化AT-Ⅲ與許多凝血因子相互作用,使抑制性復(fù)合物形成加速達(dá)千倍之多,從而發(fā)揮抗凝血作用[1]。低分子量肝素是由普通肝素經(jīng)酶學(xué)或化學(xué)解聚而成,它具有很高的抗凝血因子χa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa(凝血酶)活性,其抗血栓形成活性強(qiáng)于抗凝血活性,因而在出現(xiàn)抗血栓作用的同時(shí)出血危險(xiǎn)性較小[2]。

肝素的主要不良反應(yīng)有自發(fā)性出血,偶有過(guò)敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松和短暫性血小板減少癥等[1]。對(duì)肝素過(guò)敏者罕見(jiàn),常發(fā)生在用藥后5～9 d。此例患者就是初次用藥后5 d出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)癥狀廣泛,包括蕁麻疹、結(jié)膜炎、鼻炎、哮喘、發(fā)紺、呼吸急促、壓迫感、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克。目前臨床上所使用的商品純化肝素是由豬腸黏膜或牛肺中提取、精制而成。在過(guò)敏反應(yīng)的情況下,肝素成為肝素-蛋白復(fù)合物的半抗原,導(dǎo)致抗體生成和抗原-抗體反應(yīng),并引起血管活性物質(zhì)釋放。肝素本身不是過(guò)敏反應(yīng)的唯一因素,其中的防腐劑氯甲酚也可致局部及周身性過(guò)敏反應(yīng)[3]。一般來(lái)說(shuō),對(duì)低分子肝素過(guò)敏者更為罕見(jiàn)。

在評(píng)估患者既往史的時(shí)候,我們發(fā)現(xiàn)該患者為過(guò)敏體質(zhì),既往蕁麻疹病史20余年,容易出現(xiàn)對(duì)透析裝置或藥物過(guò)敏的表現(xiàn),在幾次透析逐步排除之后,確定本患者對(duì)普通肝素和低分子肝素均過(guò)敏。為了順利完成血液凈化治療,采用枸櫞酸鈉抗凝,抗凝效果滿意,血液透析順利進(jìn)行。枸櫞酸鈉的抗凝原理是通過(guò)枸櫞酸根離子與血液中游離鈣離子結(jié)合成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣,使血液中有活性的鈣離子明顯減少,阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶以及凝血過(guò)程的其他諸多環(huán)節(jié),從而達(dá)到充分的體外抗凝作用。枸櫞酸鈉抗凝可用于活動(dòng)性出血或高危出血傾向患者,也可用于因使用肝素引起血小板減少癥、過(guò)敏反應(yīng)等嚴(yán)重副作用者[4]。該病例提示我們,在臨床血液凈化治療過(guò)程中,當(dāng)病人發(fā)生過(guò)敏表現(xiàn)時(shí),除了考慮對(duì)透析裝置過(guò)敏外,也要考慮對(duì)肝素過(guò)敏的可能。對(duì)肝素及低分子肝素均過(guò)敏的血液透析患者,可采用枸櫞酸鈉抗凝完成血液凈化治療。

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陳文靜(1974-),女,北京,大專,護(hù)師,從事腎內(nèi)科血液透析護(hù)理工作

R473.5

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1002-6975(2011)05-0453-02

2010-09-08)