劉彥巧 曹彩生

患者，女，40歲，主因胸悶，語(yǔ)言不利5 d入院?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，同時(shí)出現(xiàn)語(yǔ)言不利，未引起重視。近3 d持續(xù)胸悶，夜間平臥困難，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，廣泛T波低平或倒置胸透示未見(jiàn)異常，血常規(guī)基本正常，心肌酶示谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)48 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)433 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)439 U/L，肌酸激酶(CK)1117 U/L，肌酸激酶同工酸(CK-MB)34 U/L;血脂(TC)10.55 mmol/L，三酰甘油(TG)3.76 mmol/L，血糖5.7 mmol/L。頭CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。既往體健，訴月經(jīng)史基本正常，孕3流1產(chǎn)2，無(wú)產(chǎn)后大出血史。查體:T 36.2℃，BP 140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，語(yǔ)言不利，體形肥胖?？诖捷p度發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率50次/min，未聞及雜音。肝脾未及，四肢活動(dòng)自如，雙下肢指凹性浮腫。未引出病理征。初步診斷:(1)冠心病。(2)腦梗死。(3)高血壓二級(jí)，很高危。給予抗凝改善心腦血供及對(duì)癥處理，患者胸悶減輕，語(yǔ)言較前流利。后查甲功六項(xiàng)(我院每周五檢查)示T30.63 ng/ml，T411.1 ng/ml，反 T3(rT3)0.1 ng/ml，促甲狀腺激素(TSH)＞60 μU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)陰性，甲狀腺微粒體抗體(TMA)陰性。顱腦MRI平掃強(qiáng)化示垂體異常信號(hào)，考慮垂體微腺瘤。追問(wèn)病史患者自18年前產(chǎn)第1胎后即停經(jīng)，且身體漸漸發(fā)胖，怕冷。之后開(kāi)始調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)期間經(jīng)期正常，停藥后隨即停經(jīng)。10年前流產(chǎn)1次，8年前生第2胎，之后仍停經(jīng)。故最后診斷為甲狀腺功能減退癥(甲減)。給予甲狀腺素片12.5 mg口服，2次/d，每?jī)芍芗恿浚鲈?。隨訪患者癥狀漸緩解。

討論 甲減是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積表現(xiàn)為黏液性水腫。國(guó)內(nèi)報(bào)告的臨床甲減患病率是1.0%。可按照病變發(fā)生部位、病變的情況原因和甲狀腺功能減低的程度分別進(jìn)行分類。

成年型甲減多見(jiàn)于中年女性男女之比為1∶5，起病隱匿，病情發(fā)展緩慢。怕冷、少言、乏力，表情淡漠，唇厚舌大，皮膚干燥發(fā)涼，眉毛稀疏，外1/3脫落。記憶力減退，智力低下。竇性心動(dòng)過(guò)緩。厭食、腹脹、便秘。性欲減退，男性患者可出現(xiàn)陽(yáng)痿，女性患者患者可出現(xiàn)溢乳。心血管系統(tǒng)主要變現(xiàn)為:心率緩慢，心音低弱，心臟呈普遍性擴(kuò)大，常伴有心包積液，也有久病后心肌纖維腫脹，粘液性糖蛋白(PAS染色陽(yáng)性)沉積以及間質(zhì)纖維化，稱甲減性心肌病變?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯脂代謝紊亂，呈高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥以及高β-脂蛋白血癥，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化癥，冠心病發(fā)病率高于一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少，故很少發(fā)生心絞痛與心力衰竭。有時(shí)血壓偏高，但多見(jiàn)于舒張壓。心電圖呈低電壓，T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長(zhǎng)。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為記憶力減退，智力低下，反應(yīng)遲鈍，多嗜睡，精神抑郁，有時(shí)多慮有精神質(zhì)表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥，后期多癡呆，幻覺(jué)、木僵或昏睡。約20% ～25%重病者可發(fā)生驚噘，因粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，呈共濟(jì)失調(diào)，眼球正震顫等。

此患者就診時(shí)以胸悶語(yǔ)言不利為主癥，故常規(guī)考慮心腦血管病，后甲功及顱腦MRI平掃強(qiáng)化回報(bào)結(jié)合病史確診為甲減，上述癥狀均得到合理解釋，經(jīng)服用甲狀腺素片癥狀緩解。此患者誤診在于我們?cè)儐?wèn)病史不祥，患者對(duì)自己經(jīng)期不正常認(rèn)識(shí)不夠，提示我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦袑?duì)女性患者要詳細(xì)詢問(wèn)婚育史，以免誤診漏診貽誤病情。