江強(qiáng)

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行日趨成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是當(dāng)前結(jié)核病控制工作面臨的一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。全球結(jié)核病耐藥患者中，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者所占比例較大、疫情較為嚴(yán)重，幾乎全球各國均已出現(xiàn)耐多藥病例［1］。MDR-TB具有治療時(shí)間長、治療費(fèi)用高、治療效果差、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，因此也被認(rèn)為是影響結(jié)核病監(jiān)控和治療的難題［2］。MDR-TB是耐藥結(jié)核的一種特定形式，指結(jié)核菌對(duì)至少2種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼(isoniazid，INH，H)和利福平(rifampiein，RFP，R)具有耐藥性時(shí)，產(chǎn)生MDR-TB。MDR-TB既可是原發(fā)性，又可是獲得性耐藥。

1 流行病學(xué)

2006年WHO發(fā)表的全球MDR-TB感染的總體評(píng)估報(bào)告表明，全球184個(gè)國家2004年MDR-TB感染患者估計(jì)為42.4萬例，占新發(fā)和既往接受過治療的結(jié)核病例總數(shù)的4.3%(其中:新發(fā)占2.7%、既往接受治療占18.5%)，同時(shí)感染HIV和結(jié)核的患者中56%感染了MDR-TB;中國、印度和俄羅斯3個(gè)國家的MDR-TB感染者達(dá)26.1萬例，占全球的62%［3］。還有數(shù)據(jù)顯示，在初治結(jié)核病患者中，耐多藥率為2.9%(95%可信區(qū)間為2.2%～3.6%);在復(fù)治結(jié)核病患者中，耐多藥率為15.3%(95%可信區(qū)間為9.6%～21.1%)［4］。

我國MDR-TB的流行情況。從我國參與WHO/IUATLD結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目的部分省份監(jiān)測結(jié)果來看，我國結(jié)核分枝桿菌耐藥總的特點(diǎn)是耐藥率高、新患者耐藥率高、耐藥種類多、耐多藥率高，尤其對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥的MDR-TB發(fā)生率高，不同省份之間的耐藥水平極不均衡，廣東、浙江、湖北省的耐藥水平相對(duì)較低，而河南、遼寧、內(nèi)蒙耐藥率及耐多藥率均較高［5］。

2007至2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告顯示［6］，我國初治和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為 35.16%和55.17%，耐多藥率分別為5.71%和25.64%。據(jù)此估計(jì)，我國每年新發(fā)生耐藥結(jié)核病患者約56萬例，耐多藥肺結(jié)核患者12萬例，我國MRD-TB患者數(shù)占全球MRD-TB患者總數(shù)的近1/4。我國MRD-TB患者人數(shù)眾多，減少M(fèi)RD-TB的發(fā)生及治療現(xiàn)有的MRD-TB患者在我國耐藥結(jié)核病控制工作中同樣重要。

2 原因

在耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因中既有微生物學(xué)因素，也有人為因素，但主要是人為因素。從微生物學(xué)的角度看，耐藥性是基因突變引起藥物對(duì)突變菌的效力降低造成的。但這種由于細(xì)菌的自然變異而引起的耐藥率極低，并不構(gòu)成對(duì)結(jié)核病控制的威脅。

人為因素是產(chǎn)生MDR-TB的關(guān)鍵。醫(yī)源性濫用抗結(jié)核藥物，化療方案的不合理，用藥的不規(guī)范是產(chǎn)生獲得性MDR-TB的主要原因［7］。尤其是一些綜合性醫(yī)院或社區(qū)、基層醫(yī)院醫(yī)生不了解化療原則和有效化療方案的組成，單一用藥或任意組合，劑量不足，療程不夠，對(duì)藥物的不良反應(yīng)處理不當(dāng)，中斷用藥，二線抗結(jié)核藥物的使用不當(dāng)以及不能很好地實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)測和督導(dǎo)等因素，從而導(dǎo)致MDR-TB產(chǎn)生。

我國的國家結(jié)核病控制規(guī)劃是以現(xiàn)代結(jié)核病控制 DOTS (directly observed treatment，short course)策略為基礎(chǔ)，結(jié)合我國具體國情制定的，但是在我國要全程實(shí)施到位，其成本和花費(fèi)太高。目前尚未覆蓋到每一個(gè)服務(wù)對(duì)象和提供可及的良好的結(jié)核病治療服務(wù)，這是從全國范圍而言導(dǎo)致耐藥結(jié)核病上升的重要原因［8］。

此外，實(shí)驗(yàn)室數(shù)量與能力不足，診斷、治療、防治管理等領(lǐng)域的專家和專業(yè)技術(shù)人員匾乏造成了大量結(jié)核病患者不能被發(fā)現(xiàn);治療管理不到位使得被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者中仍有相當(dāng)一部分得不到治療，延遲治療和不規(guī)則治療;經(jīng)濟(jì)困難或藥物不良反應(yīng)也是造成間斷或不規(guī)律用藥的重要原因;抗結(jié)核藥物研制、開發(fā)較為困難及藥物更新周期緩慢，不能適應(yīng)細(xì)菌學(xué)變化，不能提供足夠新藥滿足臨床使用［9］，這些因素都可以影響MDR-TB的發(fā)生。

3 措施

MDR-TB的控制策略應(yīng)從產(chǎn)生耐藥性的因素入手，主要集中反映在醫(yī)務(wù)人員、藥物和患者等三個(gè)方面［10］。

從1999年開始世界衛(wèi)生組織開始推行針對(duì)MDR-TB的新策略(DOTS-Plus策略)，包括政府承諾、診斷、治療、藥品管理及登記報(bào)告等五個(gè)方面。對(duì)先發(fā)現(xiàn)的涂陽結(jié)核病患者，使用WHO推薦的控制結(jié)核病的方案，實(shí)施DOTS能獲得結(jié)核病治療的高治愈率，高治愈率可以有效預(yù)防MDR-TB的發(fā)生。由于國家資源有限，應(yīng)將財(cái)力集中保障所有新發(fā)病例得到治療。

嚴(yán)格依照WHO制定的耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南，制定正確的耐藥結(jié)核控制規(guī)劃，并將之完全整合到國家結(jié)核病控制規(guī)劃中，同時(shí)各級(jí)相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在實(shí)際工作中嚴(yán)格遵從規(guī)劃［11］。政府承諾保證資金和設(shè)備投入，技術(shù)和人員培訓(xùn)等方面，建立結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制，加強(qiáng)市結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，普及藥物敏感試驗(yàn)，逐步推廣快速藥敏試驗(yàn)。建立統(tǒng)一的耐藥檢測操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提高檢測效率。

對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者，在傳染期應(yīng)給予隔離治療?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的條件和患者意愿，采取多種方式隔離，以避免傳染他人。隔離期間，結(jié)防機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好患者治療管理和不良反應(yīng)監(jiān)測和處理的工作，同時(shí)還應(yīng)該開展針對(duì)患者的健康教育和心理輔導(dǎo)工作，提高患者的依從性。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，應(yīng)免除耐多藥肺結(jié)核患者的痰涂片檢查、痰培養(yǎng)以及藥物敏感性檢測等檢查費(fèi)用、一線和二線抗結(jié)核治療藥品費(fèi)用、抗結(jié)核藥物引起的藥物不良反應(yīng)治療所需輔助藥物費(fèi)用、住院費(fèi)用。

加強(qiáng)對(duì)抗結(jié)核藥物的歸口管理，不濫用抗結(jié)核藥物，建立和推薦標(biāo)準(zhǔn)化的耐多藥結(jié)核病診療規(guī)范，規(guī)范專科醫(yī)院對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的治療。如果采用標(biāo)準(zhǔn)的國家化療方案以及良好、規(guī)則的治療方案和管理措施，耐多藥現(xiàn)象是可以控制的。

1 任世明，任利平，程亮.耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生原因及防治對(duì)策.疾病監(jiān)測與控制，2009，3:253-255.

2 Cardo EM.MultiPle drug resistance:a threat for tubereulosis control.Rev Panam Salud Publiea，2004，16:68.

3 World Health Organization.The Global MDR-TB＆XDR-TB Response Plan 2007-2008.WHO，2007.

4 Wbrld Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world (fourth global report).The WHO/IUATLD global project on anti-tubereulosis drug resistanee surveillance，2002-2007.Geneva:WHO，2008.

5 端木宏謹(jǐn).耐藥結(jié)核病的流行和監(jiān)測.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，8:509-511.

6 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007～2008年).北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.48-49.

7 梅建，薛楨，沈鑫，等.原發(fā)性耐藥是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29:75-78.

8 王擷秀.耐多藥結(jié)核病的預(yù)防.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29:511-513.

9 王隴德主編.結(jié)核病防治.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.299-300.

10 么鴻雁.影響耐多藥結(jié)核因素的研究現(xiàn)狀及其思考.華中醫(yī)學(xué)雜志，2005，29:311-312.

11 甄延城，耿紅，王銀發(fā)，等.耐藥結(jié)核病的防治現(xiàn)狀及對(duì)策研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，5:713-714.