吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支帶指固有動(dòng)脈背側(cè)支的超比例鄰指皮瓣修復(fù)手指末節(jié)脫套傷的護(hù)理

劉亞靜 孫艷杰

隨著顯微外科技術(shù)的成熟［1］，手指末節(jié)脫套傷臨床上很常見，修復(fù)不當(dāng)將影響手指的外觀及功能。2008年5月至2010年5月我們以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)并應(yīng)用吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的帶指固有動(dòng)脈背側(cè)支的超比例鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鄰指末節(jié)脫套傷31例31指，術(shù)后通過對(duì)皮瓣的嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，皮瓣存活取得了患者滿意的療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組有31例，31指，男22例，女9例;年齡18～51歲，平均年齡32歲。均系外傷引起的末節(jié)脫套傷，損傷原因:擠壓傷9例，撕脫傷15例，壓砸傷7例。示指9例，中指12例，環(huán)指7例，小指3例，均有末節(jié)指骨外露伴不同程度甲床缺損。缺損面積 1.5 cm ×4.5 cm ～1.8 cm ×5.0 cm。采用中節(jié)發(fā)出的指固有動(dòng)脈背側(cè)支的鄰指皮瓣13例，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平發(fā)出的指固有動(dòng)脈背側(cè)支的鄰指皮瓣18例。

1.2 方法 通過對(duì)患者精心手術(shù)，配合以患者術(shù)前的心理干預(yù)術(shù)后的嚴(yán)密觀察與護(hù)理。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過對(duì)手術(shù)患者心理干預(yù)，針對(duì)性健康教育，專業(yè)顯微外科的護(hù)理，皮瓣存活率提高為93.5%，所有患者手指均得以完整修復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理干預(yù):首先做好心理護(hù)理，手外傷均為急診患者，受傷后患者心理非常焦慮，對(duì)今后的生活婚姻問題考慮很多，有些甚至對(duì)生活失去了信心，所以護(hù)理人員要關(guān)心開導(dǎo)，給其看一些成功的例子，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患者講述手術(shù)的目的及術(shù)后注意事項(xiàng)，避免患者焦慮、恐懼，爭(zhēng)取患者對(duì)手術(shù)積極配合［1］。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備:為減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，備皮時(shí)特別注意皮膚有無破潰皮疹瘢痕，并詢問外傷史以保證供區(qū)切取后不損傷重要組織功能及出現(xiàn)功能障礙，供區(qū)和受區(qū)血管必須正常做Doppler超聲血流儀檢查血管通暢度有無血管變異及病變。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察皮瓣血循環(huán):判斷皮瓣血供有四要素，即皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管回流，對(duì)于皮瓣出現(xiàn)的血管危象創(chuàng)立了以時(shí)間進(jìn)行劃分和判斷的新方法:①如術(shù)中發(fā)生血液供應(yīng)危象則血管痙攣與栓塞并存，需要同時(shí)進(jìn)行應(yīng)用解痙藥和血管探查。②如術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血液供應(yīng)危象則以血管栓塞為主，需要立即進(jìn)行手術(shù)探查。③如術(shù)后48 h出現(xiàn)血液供應(yīng)危象則以血管痙攣為主，需要積極應(yīng)用抗凝解痙藥進(jìn)行治療。血管危象最常發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，特別是24 h內(nèi)最易發(fā)生，術(shù)后1周內(nèi)可通過每小時(shí)觀察1次皮膚溫度、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，耐心細(xì)致地全面觀察，綜合判斷及早發(fā)現(xiàn)問題，早期處理。①皮膚顏色:觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫等。觀察時(shí)既要與供區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)周圍膚色相比，若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈供血不足有栓塞或痙攣;移植組織上出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，大多是靜脈栓塞或早期栓塞的表現(xiàn);隨著栓塞的加重顏色大片或整片變深，說明靜脈完全栓塞;隨著血栓加重繼而變?yōu)榧t紫→紫紅→紫黑，當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)皮膚呈灰暗色→黑色。本病例患者皮瓣顏色紅潤未出現(xiàn)異常［2］。②皮瓣溫度:用皮瓣溫度與健側(cè)皮膚溫度對(duì)比相差0.5～2℃，通常為33～35℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)低，3 h內(nèi)恢復(fù)，局部保暖并用烤燈照射以防受外界溫度影響，若皮瓣溫度比正常皮溫相差低于2℃，提示將發(fā)生血循環(huán)障礙;如皮瓣溫度突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感或疼痛持續(xù)加重，提示有感染可能?；颊咝g(shù)后回病房后皮瓣溫度34～35℃。③腫脹程度:術(shù)后均有水腫過程，3～4 d后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫，根據(jù)腫脹的程度可出現(xiàn)皮紋存在、皮紋消失、水泡。動(dòng)脈血供不足，皮瓣塌陷、皮紋增多、組織干癟;靜脈回流受阻，皮紋消失、張力增大、表面光亮、有水泡;如動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度不發(fā)生變化。此患者術(shù)后皮瓣有輕度腫脹、皮紋存在，3 d后逐漸消腫。④毛細(xì)血管反應(yīng):用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚變白后移去，皮膚顏色既轉(zhuǎn)為紅色，這段時(shí)間為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常時(shí)間為1～2 s［3］，如果充盈慢或消失則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意，結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析考慮，做出相應(yīng)處理。本病例毛細(xì)血管充盈時(shí)間始終在正常時(shí)間范圍。⑤判斷皮瓣生長(zhǎng)情況:用針頭刺入皮瓣內(nèi)5 mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常;若反復(fù)針刺后仍不見血液溢出，說明可能存在動(dòng)脈危象;若暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻，發(fā)現(xiàn)上述情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理，以免皮瓣壞死。本病例皮瓣生長(zhǎng)未見異常情況。

2.2.2 用藥不良反應(yīng)觀察及護(hù)理:移植組織重建循環(huán)后，吻合口內(nèi)皮細(xì)胞3 d內(nèi)的抗凝、解痙、擴(kuò)血管能力最弱。此時(shí)各種因素引起的血管痙攣很容易導(dǎo)致吻合口的栓塞。所以，應(yīng)按時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝、解痙藥物，保證移植皮瓣的成活。常規(guī)低分子右旋糖酐靜脈滴注1000 ml/d，分2次應(yīng)用，共用7～10 d。同時(shí)合用罌粟堿30～60 mg，每6小時(shí)肌內(nèi)注射1次。用藥期間除定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間外，應(yīng)注意觀察切口、鼻、齒齦部有無異常出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，應(yīng)逐漸減少藥物用量，不可突然停藥［4］。

2.2.3 影響吻合血管皮瓣存活因素與護(hù)理:①夜間護(hù)理:夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)階段，尤其是2∶00～4∶00，因?yàn)橐归g患者入睡，交感神經(jīng)興奮血流緩慢、基礎(chǔ)代謝率低、室溫下降，增加了血液循環(huán)障礙的發(fā)生幾率，因此，夜間每小時(shí)巡視1次，檢查體位、保暖等措施的落實(shí)情況［1］。②疼痛的護(hù)理:疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，它有強(qiáng)烈的收縮血管作用，不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成，是引起血管危象導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一，可使用鎮(zhèn)痛泵或鹽酸布桂嗪及時(shí)給予止痛，術(shù)后所有的治療和護(hù)理操作(如注射、輸液、換藥等)動(dòng)作輕柔，盡量減輕疼痛。③飲食的護(hù)理:因患者創(chuàng)面較大，加上手術(shù)失血較多，所以，術(shù)后營養(yǎng)支持尤其重要，給予高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白、易消化、刺激性小、清淡的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，多吃新鮮水果蔬菜，預(yù)防便秘發(fā)生［5］。④體位護(hù)理:術(shù)后體位的安置是保證血液供應(yīng)和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。取平臥位，雙下肢懸吊，方法:用綁帶通過外固定肢架，將雙下肢懸吊于牽引床架上，高度10～15 cm，這樣即保證動(dòng)脈供血，又利于靜脈回流和觀察局部血運(yùn)，每1小時(shí)巡視1次患者，特別是熟睡患者體位的保持，同時(shí)向患者講解體位固定的重要性，使其密切配合，及時(shí)糾正不正確的姿勢(shì)。該患者積極配合，保持正確體位，注意預(yù)防壓瘡的護(hù)理［6］。⑤環(huán)境準(zhǔn)備:病室設(shè)有室溫計(jì)，控制室溫恒定在22～25℃，室溫過高患者不適，室溫過低局部血管痙攣;室內(nèi)禁止吸煙，因?yàn)闊焹?nèi)含尼古丁會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣，而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］;床單位柔軟舒適加鋪防褥瘡氣墊，最好使用多功能牽引床，這樣既可有效避免患者因傷肢姿勢(shì)固定而發(fā)生壓瘡，又方便患者改變體位;皮瓣處用40～60 W烤燈持續(xù)局部照射，距離為30～40 cm，保持局部溫度為25℃，觀察創(chuàng)口滲血情況。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后2周后患者進(jìn)入康復(fù)期，告知患者及家屬注意皮瓣保暖，防止凍傷、燙傷(因?yàn)槠ぐ旮杏X遲鈍尚未恢復(fù)正常)、撞傷，避免重力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立，定時(shí)復(fù)診，如有異常如移植區(qū)有紅、腫、痛、異樣感覺，及時(shí)就診。

3 討論

吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的帶指固有動(dòng)脈背側(cè)支的超比例鄰指皮瓣是一項(xiàng)新技術(shù)，不僅手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，而且術(shù)后護(hù)理非常復(fù)雜，通過專業(yè)的顯微外科護(hù)士加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的嚴(yán)密觀察與護(hù)理，提高相應(yīng)皮瓣的存活率，減輕患者痛苦促進(jìn)手指的恢復(fù)。我們的護(hù)理體會(huì)是:術(shù)前對(duì)患者的專業(yè)心理疏導(dǎo)、針對(duì)性健康教育以及術(shù)后嚴(yán)密的皮瓣觀察、對(duì)影響吻合血管皮瓣存活因素加強(qiáng)控制是保證手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1 楊麗敬.末節(jié)斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理30例.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22:18-19.

2 陳淑琴，張海生.組織再植(移植)血管危象監(jiān)測(cè)新進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2005，22:31-33.

3 侯春林，顧衛(wèi)東主編.皮瓣外科學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.207-211.

4 李爽，高小雁.游離股薄肌重建臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能的圍手術(shù)期護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21:31-32.

5 蔣順仙，王雪芳，駱向紅，等.亞急診拇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2008，7:259-260.

6 李春娟，李憲玲，趙鮮明.前臂及手部復(fù)合組織缺損50例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:67-68.